體外膜肺氧合用于全肺灌洗術(shù)1例

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1、體外膜肺氧合用于全肺灌洗術(shù)1例作者：曾祥剛安裕文莫懷忠陳惠宋濤陳恪剛黃偉明【關(guān)鍵詞】肺泡蛋白沉積癥；全肺灌洗術(shù)；體外膜肺氧合體外膜肺氧合（extracorporalmembraneoxygenation，ECMO）已成功地應(yīng)用于各種呼吸和循環(huán)功能障礙的支持治療。目前主要用于急性重癥肺功能不全、心臟手術(shù)后、心肺移植術(shù)前后的支持治療［1~3］。在圍手術(shù)期用于幫助解決短時間的呼吸和（或）循環(huán)功能支持報道較少。我院2005年將此技術(shù)用于1例全肺灌洗病人，效果滿意，現(xiàn)報道如下。1病例簡介　患者，男，47歲，110kg,因胸痛、咳嗽2月多,呼吸困難1個月入院。經(jīng)胸片、胸部

2、CT和肺穿刺物病理檢查診斷為肺泡蛋白沉積癥(PAP)。高血壓病史2年，間斷自服降壓藥治療。有睡眠呼吸暫停綜合征1年。術(shù)前心功能、肝腎功能、血生化指標(biāo)及凝血功能無異常。動脈血氣分析：PaO257mmHg,PaCO233mmHg,SaO290%。局部麻醉下行右肺葉節(jié)段性灌洗，灌洗后自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，右肺陰影縮小，復(fù)查動脈血氣分析：PaO269mmHg,PaCO234.2mmHg,5SaO295%。肺功能檢查：肺通氣功能正常，輕度小氣道阻塞，氣道阻力及頻率依賴性增加，F(xiàn)EV1/FVC80%。選擇全身麻醉下行肺灌洗術(shù)。麻醉前30min肌肉注射魯米那鈉0.1g、阿托品0

3、.5mg。入手術(shù)室后監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、SpO2、有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓（CVP）,BP160/94mmHg,HR100次/min，SpO286%。靜脈依次注射咪唑安定6mg、芬太尼0.3mg、維庫溴銨8mg、依托咪酯20mg，誘導(dǎo)后插入39號左側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管，用纖維支氣管鏡定位法及呼出CO2定位法調(diào)整導(dǎo)管位置至分隔滿意，接麻醉機控制通氣，維持PETCO2在34~44mmHg,SpO296%。試行左側(cè)單肺通氣，SpO2逐漸下降，10min后降至88%，雙肺通氣，SpO2升至97%，約5min后降至85%，氣道阻力升高，聽診雙肺大量哮鳴音及痰鳴音，纖維支氣管鏡

4、檢查見雙肺大量白色粘痰，并充分吸痰，SpO2升至90%~94%。再行左側(cè)單肺通氣，5min左右SpO2降至77%，肺灌洗術(shù)延期。予抗炎、解痙、霧化等治療，4d后雙肺哮鳴音消失。9d后再次入手術(shù)室，麻醉方法及用藥同前，行左側(cè)單肺通氣時SpO288%~94%，在右股靜脈-右頸內(nèi)靜脈體外膜肺氧合（V-VECMO）輔助下行肺灌洗術(shù)。在右股靜脈及右頸內(nèi)靜脈穿刺部位,經(jīng)皮穿刺分別置入內(nèi)徑3.5mm、3.0mm動脈插管，用離心泵（美國Medtronic公司550型）、離心泵頭（美國Medtronic公司）、變溫水箱（德國Jostra）、膜式氧合器及管道（西安西京希?、裥统扇?/p>

5、型）行V-VECMO。轉(zhuǎn)流量1.5~2.8L/min,轉(zhuǎn)流中SpO2為85%~98%，PaO264~88mmHg,轉(zhuǎn)流時間605min。每小時監(jiān)測1次激活全血凝固時間（ACT），維持ACT250~300s至撥靜脈插管，共用肝素350mg。右肺灌洗時間2155min，右肺灌洗后逐漸恢復(fù)雙肺通氣，行右側(cè)單肺通氣時SpO292%~95%（暫停膜式氧合器供氧）。行左肺灌洗，左肺灌洗時間65min?？偣嘞匆后w量8700ml，吸出液體8150ml。術(shù)畢將雙腔管換為單腔管，用魚精蛋白中和肝素，暫停轉(zhuǎn)流并撥除右股靜脈及右頸內(nèi)靜脈插管，壓迫止血20min。術(shù)中尿量4500ml，

6、黃色，清亮。送ICU行呼吸支持治療，21h后撥氣管導(dǎo)管，18d后好轉(zhuǎn)出院。2討論　　ECMO也可稱為體外生命支持（extracorporallifesupport，ECLS）或體外心肺支持（extracorporalcardiopulmonarysupport，CPS），通過引流患者的靜脈血，經(jīng)人工肺氧合后通過機械泵將血液經(jīng)靜脈或動脈輸回患者體內(nèi)，以改善機體的低氧血癥、排除CO2，使病變的心肺得到休息，降低肺動脈壓力，減輕心臟負(fù)荷，為心肺功能恢復(fù)贏得時間，為治療原發(fā)疾病創(chuàng)造條件。ECMO屬密閉循環(huán)系統(tǒng)，無靜脈儲血室，病人機體和ECMO管路內(nèi)血液始終于循環(huán)流動狀

7、態(tài)，抗凝程度低，需在常溫下保持相對正常的紅細(xì)胞壓積和充分的全身血流灌注，病人的心肺仍在做功。ECMO的循環(huán)徑路分為V-VECMO和V-AECMO2種。V-VECMO只能替代部分肺功能，仍需較高的FiO2和高流量的機械通氣才能維持機體氧供，不能降低心臟的前負(fù)荷，對心功能無輔助作用，故只適用于呼吸衰竭的治療或術(shù)中替代部分肺功能。V-A5ECMO是呼吸和循環(huán)衰竭時進(jìn)行長時間心肺功能支持的主要方式，可以部分或完全替代心肺功能，必要時還可行全身降溫，使機體代謝減慢、氧耗減少?！　”纠颊卟捎肰-VECMO輔助完成了全肺灌洗，取得了滿意的效果。據(jù)文獻(xiàn)報道，當(dāng)PAP患者全肺

8、灌洗操作前出現(xiàn)頑固性低氧血癥時，可使用