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《二尖瓣病變合并輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全同期行主動(dòng)脈瓣成形術(shù)的探討》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在學(xué)術(shù)論文-天天文庫(kù)。
1、二尖瓣病變合并輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全同期行主動(dòng)脈瓣成形術(shù)的探討作者：楊柳山，吳文森，張賦，龍駒，江毅，范悅【摘要】目的總結(jié)風(fēng)濕性瓣膜病輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AR)行主動(dòng)脈瓣成形術(shù)（AVP）的經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)同期行二尖瓣置換術(shù)（MVR）的影響。方法對(duì)30例風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變合并輕度AR患者，在行MVR的同時(shí)施行AVP，包括交界折疊環(huán)縮、主動(dòng)脈瓣葉削薄及交界粘連切開(kāi)或鈍化切除等。結(jié)果全組無(wú)死亡，無(wú)低心排出量綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，出院前AR消失13例，減輕15例，無(wú)變化1例，加重（示中度ＡＲ）1例，經(jīng)抗風(fēng)濕治療2～3年后轉(zhuǎn)為輕度。結(jié)論風(fēng)濕性瓣膜病在
2、進(jìn)行MVR的同時(shí)，對(duì)于合并輕度AR處理應(yīng)持積極態(tài)度，施行AVP能取得理想的療效，尤其是重度二尖瓣狹窄患者?！娟P(guān)鍵詞】風(fēng)濕性心臟??；二尖瓣狹窄；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；心肌成形術(shù)7 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及（或）關(guān)閉不全合并輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AR)臨床并不少見(jiàn)，在外科治療二尖瓣病變的同時(shí)，往往忽視對(duì)輕度AR的處理，國(guó)內(nèi)外報(bào)道不多。我院于2003年6月～2004年6月收治30例風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變合并輕度ＡＲ患者，在施行二尖瓣置換術(shù)（MVR）的同時(shí)，全部給予主動(dòng)脈瓣成形術(shù)（AVP），效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下?！ ?資料與方法 1.1一般資
3、料全組30例，均為風(fēng)濕性瓣膜病患者，其中男14例，女16例，年齡16～58歲，平均38.7歲。聞及主動(dòng)脈瓣舒張期潑水樣雜音29例，動(dòng)脈脈壓4.00～6.67kPa。NYHA心功能：Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)3例。ECG示房顫26例。X線胸片示心胸比例0.50～0.77，平均0.58。超聲多普勒示以二尖瓣病變?yōu)橹?，合并輕度AR（反流束面積＜4cm2)，主動(dòng)脈瓣病變表現(xiàn)為瓣葉稍增厚或輕度增厚，無(wú)明顯鈣化，瓣體活動(dòng)度好。21例合并不同程度的三尖瓣關(guān)閉不全?！ ?.2手術(shù)方法手術(shù)采用中度低溫體外循環(huán)，直接于左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口灌注4∶1含血心臟停搏
4、液，心表面加冰屑行心肌保護(hù)。行MVR前，先行主動(dòng)脈切開(kāi)探查，經(jīng)主動(dòng)脈斜切口暴露主動(dòng)脈瓣，施行AVP：①交界折疊環(huán)縮法［1］：主動(dòng)脈瓣葉質(zhì)量基本正常，主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大導(dǎo)致交界處瓣葉對(duì)合不良，造成AR，在瓣葉交界下分別做帶墊褥式縫合三針。本組有8例施行此手術(shù)。②主動(dòng)脈瓣葉削薄法［2］：主動(dòng)脈瓣葉增厚，尤其是瓣緣增厚，造成瓣葉活動(dòng)受限，瓣葉對(duì)合不良，用小圓刀削薄增厚的瓣葉，尤其修整瓣緣結(jié)合處，恢復(fù)瓣葉的柔軟性，使瓣葉對(duì)合改善。本組有16例行此手術(shù)。③7交界粘連切開(kāi)或鈍化切除：交界有粘連者，則沿融合線切開(kāi)，并行主動(dòng)脈瓣葉削薄，如檢查瓣葉仍對(duì)合不佳
5、，則另加交界折疊環(huán)縮術(shù)。本組有6例施行此手術(shù)。成形后在自然狀態(tài)下，經(jīng)主動(dòng)脈切口注水靜置，觀察瓣葉的對(duì)合情況，如注水無(wú)滲漏或滲漏輕微，則為成形滿意。然后經(jīng)房間隔入路暴露二尖瓣，全部行MVR。同期行三尖瓣成形術(shù)18例?！ ∈中g(shù)主動(dòng)脈阻斷時(shí)間56～117min，平均67.7min，體外循環(huán)時(shí)間75～156min，平均90.7min。體外循環(huán)開(kāi)放主動(dòng)脈阻斷后心臟均自動(dòng)復(fù)跳，順利撤離體外循環(huán)，停機(jī)后循環(huán)穩(wěn)定，多巴胺用量2～10μg/kg·min-1，應(yīng)用呼吸機(jī)6～30h，住ICU時(shí)間17～36h?！ ?結(jié)果7 全組30例沒(méi)有因AVP失敗而改行主
6、動(dòng)脈瓣置換術(shù)（AVR），無(wú)手術(shù)死亡。術(shù)后無(wú)低心排出量綜合征等并發(fā)癥。發(fā)生呼吸道感染2例，胸腔、心包積液2例，血紅蛋白尿1例，腦并發(fā)癥1例，經(jīng)相應(yīng)處理后痊愈出院。出院前超聲多普勒檢查，AR消失13例，明顯減輕15例，無(wú)變化1例，加重（示中度AR）1例。隨訪30例，隨訪2～3年，平均2.4年，超聲多普勒示29例ＡＲ情況與出院前復(fù)查比無(wú)明顯變化，而AR加重的1例病人（16歲，男性）經(jīng)抗風(fēng)濕治療3個(gè)月后，轉(zhuǎn)為輕度關(guān)閉不全。全部病人主動(dòng)脈瓣啟閉活動(dòng)好，瓣葉無(wú)明顯增厚，左室大小及功能基本正常。X線胸片示心胸比例接近正常。無(wú)一例ＡＶＰ病人需再次手術(shù)。
7、術(shù)后心功能Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)2例?！ ?討論 3.1風(fēng)濕性瓣膜病輕度ＡＲ的診斷風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及（或）關(guān)閉不全患者，對(duì)于同時(shí)合并的輕度AR術(shù)前容易被忽視。我們認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①臨床上主動(dòng)脈瓣雜音往往不明顯，脈壓正?；騼H稍增寬，須認(rèn)真反復(fù)聽(tīng)診；②風(fēng)濕性二尖瓣重度狹窄患者，由于左心室容量負(fù)荷長(zhǎng)期慢性減少，導(dǎo)致主動(dòng)脈前向血流減少，可掩蓋主動(dòng)脈瓣病變，術(shù)前有可能低估主動(dòng)脈瓣病變的程度；③術(shù)前重視超聲多普勒檢查，尤其對(duì)于主動(dòng)脈瓣葉有明顯增厚和（或）鈣化，但多普勒血流無(wú)異常的病人；④術(shù)中如采用升主動(dòng)脈根部插針灌注心停搏液，如發(fā)現(xiàn)左心室膨脹
8、或引流多，停搏效果不佳時(shí)，應(yīng)高度懷疑同時(shí)合并有AR的可能?！ ?.2手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方法選擇風(fēng)濕性瓣膜病在進(jìn)行MVR的同時(shí)，對(duì)于輕度AR是否同期處理目前尚無(wú)統(tǒng)一7標(biāo)準(zhǔn)，且國(guó)內(nèi)外報(bào)道不多。有學(xué)者指出［3～5］不
