全胃切除改良功能空腸間置法胃腸道重建

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1、全胃切除改良功能空腸間置法胃腸道重建作者：肖仕明姜淮蕪陳進孫宏【關鍵詞】消化系統(tǒng)外科手術・胃切除術全胃切除術后并發(fā)的反流性食管炎、傾倒綜合征、食欲減退、攝食不足、消化不良、體重下降及貧血等無胃綜合征，嚴重影響患者生活質量，故應尋找一種合理的消化道重建方式。郝希山等［1］創(chuàng)用功能性空腸間置代胃術（functionaljejunalinterposition,FJI,1999年），我們認為更符合生理，并在此基礎上進一步加以改良，報告如下。1資料與方法1.1一般資料2004年7月至2005年1月，術前通過胃鏡病理確診，全胃切除術后有完整病歷資

2、料的10例。男7例，女3例，年齡45～68歲。均為胃上、中部癌，賁門癌3例，胃體小彎側5例，大彎側1例，累及整個小彎1例。BorrmannⅢ型9例，Ⅳ型1例。組織學分型：高、中、低分化腺癌分別為1例、5例、3例，黏液腺癌1例。UICC分期（1997年）均為Ⅲ期（T34N12M）。1.2手術方法6全部病例經(jīng)腹完成全胃切除，根治性切除8例，加脾切除1例，脾加胰體尾切除1例。消化道重建按FJI法進行［2～4］，但輸出袢十二指腸空腸端側吻合口遠側2cm處的適度絲線結扎改為1／2腸管部分縮窄縫合2～3針，并適當縮短輸入袢腸管至20～25cm，Braun吻合距T

3、reitz韌帶10cm，以食管空腸、Braun氏吻合口無張力為度。食管空腸吻合口、Braun吻合口均用國產(chǎn)26號吻合器吻合，十二指腸空腸吻合采用手工法吻合。見圖1、2。2結果10例術后無死亡及吻合口瘺。術后6月，每餐進食量恢復術前水平。無惡心嘔吐、胸骨后燒灼痛、腹痛腹脹。RouxenY滯留綜合征(RouxenYstasissyndrom,RSS)1例，偶有餐后飽脹。無反流性食管炎和傾倒綜合征。Visick分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級1例。術后1月體重均上升，6月與術前比較，無體重下降病例。血清營養(yǎng)學指標：術后6月，總蛋白、白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、鐵蛋白等

4、各項指標均正常8例，血紅蛋白低于正常值2例。術后1月稀鋇造影，見代胃腸管輕度擴張，絕大多數(shù)造影劑進入十二指腸，有少量鋇劑間斷通過輸出袢部分縮窄通道進入遠端腸腔；輸入袢盲袢腸管輕度擴張。而FJI法輸入袢盲袢腸管擴張明顯，造影劑進入2／3~3／4腸腔。3討論6增加食物貯袋及何種貯袋是長期爭論的焦點［1～3］。理想的重建術式，一般認為應當滿足［2、3、7~9］：（1）有一定食物貯存功能或食物呈梯度排空。使食物有一個合理的潴留時間，以避免全胃喪失后所致的無胃綜合征等。（2）盡量避免反流性食管炎的發(fā)生。（3）盡量符合正常的解剖和生理功能。通過十二指腸和保持神經(jīng)

5、肌肉功能的連續(xù)性。（4）操作簡單，并發(fā)癥少，易于推廣。但目前所用術式，尚無一種能完全達到上述標準［2］。隨著外科技術水平，尤其器械吻合的廣泛應用，近端胃癌發(fā)生率的增高及腫瘤生物學特性認識的提高。全胃切除率呈逐漸上升趨勢［9、10］。而全胃喪失后，所致的反流性食管炎、傾倒綜合征、RSS、營養(yǎng)不良、嚴重貧血等并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質量。這就使構建一種為多數(shù)胃腸外科學者所認可的標準重建術式成為必然。近年常用的全胃切除消化道重建術式，依據(jù)切斷腸管與否主要分為兩大類［5、6］?；A術式有3種：Lahey法（袢式Braun吻合或Mornihan法，1903年

6、）、單純RouxenY吻合術（Orr法，1947年）和空腸間置吻合術（Henley或Iongmire法，1952年）。臨床常用重建術式主要是在袢式吻合和RouxenY吻合術基礎上加以改進衍生而成［2、4］。郝希山等［1］介紹的FJI法，我們稱之為“郝氏法”，即是在袢式吻合（改良BraunⅢ式）的基礎上加以改良而成。集各種術式之長，具有足夠的食物儲存空間，良好的防反流作用，更有助于食物的消化吸收，尤其避免了腸內(nèi)神經(jīng)被切斷所致的RSS，是一種理想的消化道重建術式。該法操作簡單，易于推廣?！昂率戏ā?也尚存在一些不足：（1）十二指腸空腸吻合為端側吻合，吻合

7、口呈直角，食物排空延緩。雖然輸出袢結扎部位距吻合口僅2cm，但仍不可避免形成盲袋，引起食物在該處潴留、腐變及細菌繁殖。（2）雖然郝氏報道反流性食管炎僅為4.3%。但十二指腸液理論上仍存在反流。（3）輸入袢同樣有一個13cm的盲袢，可形成潴留。為了進一步降低并發(fā)癥，我們在“郝氏法”的基礎上，并借鑒陳峻青［7］、周建平等［8］的觀點，提出進一步改良：（1）輸出袢結扎改為腸腔部分縮窄。（2）適當縮短輸入袢，以食管空腸、Braun氏吻合口無張力為度。在不增加手術難度和時間的基礎上，不僅保留了”郝氏法“的全部優(yōu)點，而且更彌補了原法的一些不足：（1）輸出袢盲袢得

8、以消除，食物仍主要通過十二指腸，但有一小部分，主要為流體，可通過該部分縮窄處，進入遠端空腸。本組資料也顯示，