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1、農(nóng)村老年人急性膽囊炎手術(shù)治療體會【關(guān)鍵詞】膽囊炎1臨床資料本組收集1998~2004年共35例農(nóng)村老年人急性膽囊炎經(jīng)手術(shù)治療者資料,男9例,女26例;年齡60~83歲,平均66.3歲;病史最長者30多年,最短者4h。臨床表現(xiàn):入院時(shí)均有右上腹痛或中上腹痛。發(fā)熱13例(高熱6例),體溫不升2例,黃疸11例,伴有惡心嘔吐30例,腰背酸痛25例。查體:右上腹壓痛肌緊張29例,墨菲征陽性16例,全腹壓痛、反跳痛4例并伴有輕中度脫水貌。3例腹穿有棕色渾濁液,BP<90/60mmHg2例,血WBC>10×109/L17例,肝功能損害9例,心電圖不良改變22例(心肌供血不足11例),B超提示
2、膽囊腫大32例,膽總管直徑>10mm或伴結(jié)石19例,水電解質(zhì)紊亂6例,胸片提示肺部不良改變6例。8術(shù)中所見及術(shù)式:本組急診手術(shù)23例,24h內(nèi)手術(shù)6例,擇期手術(shù)5例。術(shù)中所見膽囊粘連明顯14例,均有水腫。膽囊壞疽穿孔5例,4例合并彌漫性腹膜炎,2例形成膽囊周圍膿腫,膽囊積膿10例,膽囊結(jié)石19例,膽總管擴(kuò)張或伴結(jié)石14例,合并肝內(nèi)膽管結(jié)石4例。行單純膽囊切除20例,膽囊切除加膽總管探查、T管引流9例,膽囊切除加膽總管探查、膽總管十二指腸側(cè)側(cè)吻合4例,膽囊切除加胃大部分切除、十二指腸潰瘍曠置術(shù)1例,膽囊造口術(shù)1例。治療結(jié)果:35例均治愈出院,術(shù)后并發(fā)切口感染3例,電解質(zhì)紊亂13例
3、,胃擴(kuò)張2例,肺部感染4例,腹水1例,拔T管后膽汁性腹膜炎1例(經(jīng)引流后保守治愈),膽囊造口術(shù)者帶管出院,2個(gè)月后回院拔管。2討論2.1膽石病的發(fā)病率8隨年齡而遞增,而膽囊結(jié)石與膽囊炎的發(fā)生關(guān)系密切,并且容易繼發(fā)膽總管結(jié)石、膽管炎、膽囊壞疽穿孔、彌漫性腹膜炎、感染性休克、重癥胰腺炎、MODS等嚴(yán)重并發(fā)癥,對老年人的健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。隨著年齡的增長,尤其是60歲以后,人體各器官的功能及結(jié)構(gòu)狀態(tài)都呈進(jìn)行性衰退,進(jìn)入代償期或失代償期。老年人急性膽囊炎特點(diǎn)有:(1)老年人的血管硬化、膽囊動脈為終末小動脈,是硬化最明顯的部位,在膽囊內(nèi)壓力升高時(shí)易形成栓塞,并導(dǎo)致膽囊缺血壞疽,進(jìn)一步增加了
4、感染的擴(kuò)散;(2)老年人神經(jīng)傳導(dǎo)功能下降,對感覺感應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)遲鈍,臨床表現(xiàn)不典型,與實(shí)際病理改變有差異;(3)老年人的腹肌松弛,腹壁脂肪較多,腹部體征不明顯,易誤導(dǎo)判斷病情,本組4例壞疽穿孔患者腹肌緊張均不明顯,無典型板樣腹;(4)老年人的并存病較多,以心血管疾病為主,還有呼吸、消化等系統(tǒng)疾病,糖尿病等[1]。并存疾病的存在給治療和恢復(fù)帶來一定的麻煩。但只要術(shù)前仔細(xì)檢查確定,積極控制,也不一定成為手術(shù)的禁忌。2.2老年人急性膽囊炎的治療2.2.1老年患者的特點(diǎn)鑒于老年人病變發(fā)展隱匿,病理狀態(tài)與臨床表現(xiàn)不平行,感染易擴(kuò)散,膽囊病變后壞疽穿孔發(fā)生率高,易合并膽囊結(jié)石、膽管炎等,我
5、們認(rèn)為對老年人確診為急性膽囊炎,都有手術(shù)適應(yīng)證,并以早期手術(shù)更為有利。早期手術(shù)以切除病灶,引流感染,防止嚴(yán)重并發(fā)癥,降低死亡率,并可縮短病程,節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。2.2.2手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇手術(shù)時(shí)機(jī)可分急診、早期和擇期手術(shù)。我們的體會是,入院時(shí)已存在如膽囊壞疽穿孔、彌漫性腹膜炎、膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥時(shí),應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)準(zhǔn)備急診手術(shù),以控制病情。如無嚴(yán)重并發(fā)癥,一般情況尚可,可先給以積極有效的保守治療,深入了解病史,密切觀察,對比體征等變化,評估6~12h,全身及局部對治療的反應(yīng),再決定手術(shù)時(shí)機(jī)。這樣有一個(gè)較為充分與充實(shí)的術(shù)前準(zhǔn)備,如反應(yīng)較好,體溫下降、疼痛緩解、黃疸消退、白細(xì)胞下降
6、,可繼續(xù)保守治療,結(jié)石性膽囊炎可轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)。若病情有加重傾向,則應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療,其指征有:寒戰(zhàn)發(fā)熱、WBC>15×8109/L、黃疸加深、膽囊腫大張力增高、局部有腹膜刺激征、并發(fā)膽管炎胰腺炎等[2]。2.2.3術(shù)前需認(rèn)真詳細(xì)詢問病史,全面檢查,減少漏診與誤診如本組1例患者,膽囊炎合并十二指腸穿透性潰瘍,因術(shù)前未充分檢查導(dǎo)致漏診,術(shù)前準(zhǔn)備不充分,給術(shù)中行胃大部分切除帶來困難。了解各臟器的功能狀態(tài),對心肌缺血、心律失常、電解質(zhì)紊亂、肺部感染等要積極給予治療糾正,以增強(qiáng)機(jī)體對手術(shù)的耐受力,消除這些相對禁忌證,完成外科處理,使病理狀態(tài)得以糾正。2.2.4術(shù)式的選擇術(shù)式可有膽囊切除術(shù)、
7、膽囊切除+膽總管探查+T管引流術(shù)或膽總管小腸內(nèi)引流術(shù)、膽囊造口術(shù)等。我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)病人的具體情況,個(gè)體化原則選擇最輕的機(jī)體負(fù)擔(dān)、最短的時(shí)間、最小的創(chuàng)傷來解除梗阻,引流感染,去除病灶,以達(dá)安全治療病因的目的。對結(jié)石或非結(jié)石性膽囊炎,如一般情況良好,無嚴(yán)重并存疾病,局部粘連不重,無其他并發(fā)癥,可選擇單純膽囊切除術(shù)。如局部粘連、炎癥水腫較重,應(yīng)選擇順逆結(jié)合法切除膽囊更安全。如萎縮性膽囊炎急性發(fā)作或大部分膽囊在肝組織內(nèi),術(shù)中以防肝門管腔受損,可8切開膽囊,辨清解剖層次切除大部分膽囊壁,結(jié)扎膽囊管,燒