農(nóng)村老年人急性膽囊炎手術(shù)治療體會(huì)

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1、農(nóng)村老年人急性膽囊炎手術(shù)治療體會(huì)【關(guān)鍵詞】膽囊炎1臨床資料本組收集1998～2004年共35例農(nóng)村老年人急性膽囊炎經(jīng)手術(shù)治療者資料，男9例，女26例；年齡60～83歲，平均66.3歲；病史最長者30多年，最短者4h。臨床表現(xiàn)：入院時(shí)均有右上腹痛或中上腹痛。發(fā)熱13例(高熱6例)，體溫不升2例，黃疸11例，伴有惡心嘔吐30例，腰背酸痛25例。查體：右上腹壓痛肌緊張29例，墨菲征陽性16例，全腹壓痛、反跳痛4例并伴有輕中度脫水貌。3例腹穿有棕色渾濁液，BP＜90/60mmHg2例，血ODS等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)老年人的健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。隨著年齡的增長，尤其是60歲以后，人體各器官的功能

2、及結(jié)構(gòu)狀態(tài)都呈進(jìn)行性衰退，進(jìn)入代償期或失代償期。老年人急性膽囊炎特點(diǎn)有：(1)老年人的血管硬化、膽囊動(dòng)脈為終末小動(dòng)脈，是硬化最明顯的部位，在膽囊內(nèi)壓力升高時(shí)易形成栓塞，并導(dǎo)致膽囊缺血壞疽，進(jìn)一步增加了感染的擴(kuò)散；(2)老年人神經(jīng)傳導(dǎo)功能下降，對(duì)感覺感應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，臨床表現(xiàn)不典型，與實(shí)際病理改變有差異；(3)老年人的腹肌松弛，腹壁脂肪較多，腹部體征不明顯，易誤導(dǎo)判斷病情，本組4例壞疽穿孔患者腹肌緊張均不明顯，無典型板樣腹；(4)老年人的并存病較多，以心血管疾病為主，還有呼吸、消化等系統(tǒng)疾病，糖尿病等［1］。并存疾病的存在給治療和恢復(fù)帶來一定的麻煩。但只要術(shù)前仔細(xì)檢查確定，積

3、極控制，也不一定成為手術(shù)的禁忌。2.2老年人急性膽囊炎的治療2.2.1老年患者的特點(diǎn)鑒于老年人病變發(fā)展隱匿，病理狀態(tài)與臨床表現(xiàn)不平行，感染易擴(kuò)散，膽囊病變后壞疽穿孔發(fā)生率高，易合并膽囊結(jié)石、膽管炎等，我們認(rèn)為對(duì)老年人確診為急性膽囊炎，都有手術(shù)適應(yīng)證，并以早期手術(shù)更為有利。早期手術(shù)以切除病灶，引流感染，防止嚴(yán)重并發(fā)癥，降低死亡率，并可縮短病程，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。2.2.2手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇手術(shù)時(shí)機(jī)可分急診、早期和擇期手術(shù)。我們的體會(huì)是，入院時(shí)已存在如膽囊壞疽穿孔、彌漫性腹膜炎、膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)準(zhǔn)備急診手術(shù)，以控制病情。如無嚴(yán)重并發(fā)癥，一般情況尚可，可先給以

4、積極有效的保守治療，深入了解病史，密切觀察，對(duì)比體征等變化，評(píng)估6～12h，全身及局部對(duì)治療的反應(yīng)，再?zèng)Q定手術(shù)時(shí)機(jī)。這樣有一個(gè)較為充分與充實(shí)的術(shù)前準(zhǔn)備，如反應(yīng)較好，體溫下降、疼痛緩解、黃疸消退、白細(xì)胞下降，可繼續(xù)保守治療，結(jié)石性膽囊炎可轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)。若病情有加重傾向，則應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，其指征有：寒戰(zhàn)發(fā)熱、左右，腹直肌切口血供好，創(chuàng)傷小，有肌肉和腱膜的雙重保護(hù)，抗張力強(qiáng)，愈合較好，不易發(fā)生切口疝等。肋緣下切口創(chuàng)傷較大，但暴露良好。不要片面追求切口短而影響深部的顯露，增加術(shù)中牽拉。并且容易損傷肝外膽管。2.2.5.3術(shù)中注意由于老年患者病程長，局部結(jié)構(gòu)改變復(fù)雜，粘連較多，炎癥發(fā)作

5、時(shí)，局部充血水腫明顯，所以術(shù)中解剖膽囊動(dòng)脈三角要仔細(xì)，對(duì)所有管道不要盲目切斷結(jié)扎。一定要完全確定解剖關(guān)系后再處理。本組術(shù)中發(fā)現(xiàn)90%以上膽囊腫大，如影響術(shù)野顯露和手術(shù)操作，可用粗針穿刺吸引膽汁減壓，增加顯露，也有利于減少毒素吸收。2.2.5.4手術(shù)操作要點(diǎn)術(shù)中仔細(xì)檢查肝十二指腸韌帶，分離顯露小網(wǎng)膜孔，伸入食指與拇指配合捫診可實(shí)地探查肝外膽管有無結(jié)石，膽總管下段和胰頭性狀等，有利于膽囊動(dòng)脈三角主要結(jié)構(gòu)的解剖處理，也可根據(jù)肝固有動(dòng)脈來確定膽總管的位置(在其右前方0.5～1.0cm)。發(fā)生意外出血時(shí)可捏住肝固有動(dòng)脈控制出血。吸盡積血，明視下準(zhǔn)確止血是最安全有效的措施。對(duì)粘連明顯、炎

6、癥水腫嚴(yán)重的病例，行順逆結(jié)合膽囊切除是較好的選擇。準(zhǔn)確辨明膽囊管和膽總管的關(guān)系，以絲線懸吊固定膽囊管，暫不切斷。再逆行從肝膽囊床分離膽囊，但必須靠近膽囊及其壺腹進(jìn)行，最后處理膽囊管，對(duì)防止膽總管損傷是很必要的。2.3預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后發(fā)生較多的并發(fā)癥是肺部感染，水電解質(zhì)紊亂，切口感染，休克后MODS等。2.3.1切口感染的預(yù)防術(shù)前或術(shù)中給予抗生素，既經(jīng)濟(jì)又有效。術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止醫(yī)源性的污染；輕柔操作，減少組織損傷；注意保護(hù)切口和腹腔其余部分，防止污染和感染擴(kuò)散；如切口不可避免的被污染，可用雙氧水、生理鹽水和抗生素溶液沖洗，抗生素溶液也可留置腹腔，對(duì)預(yù)防術(shù)后感染是

7、有效的。切口內(nèi)徹底止血、仔細(xì)縫合不留死腔，層次對(duì)合正確，對(duì)預(yù)防感染促進(jìn)愈合是必要的。2.3.2術(shù)后注意術(shù)后鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，定時(shí)翻身拍背，適當(dāng)咳嗽排痰。如有留置胃腸減壓管，可早期作霧化吸入，以減少咽部刺激，濕潤呼吸道，溶解粘稠分泌物，抑制細(xì)菌生長繁殖，可有效減少呼吸道感染，術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng)支持，合理補(bǔ)充水電解質(zhì)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，維持生理平衡。并注意保護(hù)各重要臟器功能，減少和控制全身炎癥反應(yīng)，防止MODS的發(fā)生發(fā)展?？傊?，在農(nóng)村基層醫(yī)院，做好老年人的膽囊結(jié)石膽囊炎的診斷、治療、防止嚴(yán)重并發(fā)癥，降低死亡率的任務(wù)是很重