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1、農村老年人急性膽囊炎手術治療體會【關鍵詞】膽囊炎1臨床資料本組收集1998～2004年共35例農村老年人急性膽囊炎經手術治療者資料，男9例，女26例；年齡60～83歲，平均66.3歲；病史最長者30多年，最短者4h。臨床表現(xiàn)：入院時均有右上腹痛或中上腹痛。發(fā)熱13例(高熱6例)，體溫不升2例，黃疸11例，伴有惡心嘔吐30例，腰背酸痛25例。查體：右上腹壓痛肌緊張29例，墨菲征陽性16例，全腹壓痛、反跳痛4例并伴有輕中度脫水貌。3例腹穿有棕色渾濁液，BP＜90/60mmHg2例，血ODS等嚴重并發(fā)癥，對老年人的健康構成嚴重威脅。隨著年齡的增長，尤其是60歲以后，人體各器官的功能
2、及結構狀態(tài)都呈進行性衰退，進入代償期或失代償期。老年人急性膽囊炎特點有：(1)老年人的血管硬化、膽囊動脈為終末小動脈，是硬化最明顯的部位，在膽囊內壓力升高時易形成栓塞，并導致膽囊缺血壞疽，進一步增加了感染的擴散；(2)老年人神經傳導功能下降，對感覺感應和應激反應遲鈍，臨床表現(xiàn)不典型，與實際病理改變有差異；(3)老年人的腹肌松弛，腹壁脂肪較多，腹部體征不明顯，易誤導判斷病情，本組4例壞疽穿孔患者腹肌緊張均不明顯，無典型板樣腹；(4)老年人的并存病較多，以心血管疾病為主，還有呼吸、消化等系統(tǒng)疾病，糖尿病等［1］。并存疾病的存在給治療和恢復帶來一定的麻煩。但只要術前仔細檢查確定，積
3、極控制，也不一定成為手術的禁忌。2.2老年人急性膽囊炎的治療2.2.1老年患者的特點鑒于老年人病變發(fā)展隱匿，病理狀態(tài)與臨床表現(xiàn)不平行，感染易擴散，膽囊病變后壞疽穿孔發(fā)生率高，易合并膽囊結石、膽管炎等，我們認為對老年人確診為急性膽囊炎，都有手術適應證，并以早期手術更為有利。早期手術以切除病灶，引流感染，防止嚴重并發(fā)癥，降低死亡率，并可縮短病程，節(jié)省醫(yī)療費用。2.2.2手術時機的選擇手術時機可分急診、早期和擇期手術。我們的體會是，入院時已存在如膽囊壞疽穿孔、彌漫性腹膜炎、膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥時，應在積極抗休克的同時準備急診手術，以控制病情。如無嚴重并發(fā)癥，一般情況尚可，可先給以
4、積極有效的保守治療，深入了解病史，密切觀察，對比體征等變化，評估6～12h，全身及局部對治療的反應，再決定手術時機。這樣有一個較為充分與充實的術前準備，如反應較好，體溫下降、疼痛緩解、黃疸消退、白細胞下降，可繼續(xù)保守治療，結石性膽囊炎可轉為擇期手術。若病情有加重傾向，則應進行手術治療，其指征有：寒戰(zhàn)發(fā)熱、左右，腹直肌切口血供好，創(chuàng)傷小，有肌肉和腱膜的雙重保護，抗張力強，愈合較好，不易發(fā)生切口疝等。肋緣下切口創(chuàng)傷較大，但暴露良好。不要片面追求切口短而影響深部的顯露，增加術中牽拉。并且容易損傷肝外膽管。2.2.5.3術中注意由于老年患者病程長，局部結構改變復雜，粘連較多，炎癥發(fā)作
5、時，局部充血水腫明顯，所以術中解剖膽囊動脈三角要仔細，對所有管道不要盲目切斷結扎。一定要完全確定解剖關系后再處理。本組術中發(fā)現(xiàn)90%以上膽囊腫大，如影響術野顯露和手術操作，可用粗針穿刺吸引膽汁減壓，增加顯露，也有利于減少毒素吸收。2.2.5.4手術操作要點術中仔細檢查肝十二指腸韌帶，分離顯露小網膜孔，伸入食指與拇指配合捫診可實地探查肝外膽管有無結石，膽總管下段和胰頭性狀等，有利于膽囊動脈三角主要結構的解剖處理，也可根據(jù)肝固有動脈來確定膽總管的位置(在其右前方0.5～1.0cm)。發(fā)生意外出血時可捏住肝固有動脈控制出血。吸盡積血，明視下準確止血是最安全有效的措施。對粘連明顯、炎
6、癥水腫嚴重的病例，行順逆結合膽囊切除是較好的選擇。準確辨明膽囊管和膽總管的關系，以絲線懸吊固定膽囊管，暫不切斷。再逆行從肝膽囊床分離膽囊，但必須靠近膽囊及其壺腹進行，最后處理膽囊管，對防止膽總管損傷是很必要的。2.3預防術后并發(fā)癥術后發(fā)生較多的并發(fā)癥是肺部感染，水電解質紊亂，切口感染，休克后MODS等。2.3.1切口感染的預防術前或術中給予抗生素，既經濟又有效。術中嚴格遵守無菌操作原則，防止醫(yī)源性的污染；輕柔操作，減少組織損傷；注意保護切口和腹腔其余部分，防止污染和感染擴散；如切口不可避免的被污染，可用雙氧水、生理鹽水和抗生素溶液沖洗，抗生素溶液也可留置腹腔，對預防術后感染是
7、有效的。切口內徹底止血、仔細縫合不留死腔，層次對合正確，對預防感染促進愈合是必要的。2.3.2術后注意術后鼓勵患者早期活動，定時翻身拍背，適當咳嗽排痰。如有留置胃腸減壓管，可早期作霧化吸入，以減少咽部刺激，濕潤呼吸道，溶解粘稠分泌物，抑制細菌生長繁殖，可有效減少呼吸道感染，術后加強營養(yǎng)支持，合理補充水電解質，嚴密監(jiān)測，維持生理平衡。并注意保護各重要臟器功能，減少和控制全身炎癥反應，防止MODS的發(fā)生發(fā)展。總之，在農村基層醫(yī)院，做好老年人的膽囊結石膽囊炎的診斷、治療、防止嚴重并發(fā)癥，降低死亡率的任務是很重
