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1、內(nèi)固定與外固定治療跟骨開放性骨折的療效觀察【關(guān)鍵詞】內(nèi)固定 【關(guān)鍵詞】開放性骨折；跟骨骨折；內(nèi)固定；外固定跟骨開放性骨折是臨床常見的骨折，既要求固定可靠，又需避免感染的發(fā)生。我院骨科于2000年10月―2004年5月對跟骨開放性骨折分別采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定及經(jīng)皮骨穿針體外固定治療，總結(jié)療效分析如下。 1臨床資料 1.1一般資料本組男31例，女28例。年齡14~68歲，平均31歲。左側(cè)30例，右側(cè)29例，合并腰椎壓縮骨折4例，合并對側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折2例，合并對側(cè)脛腓骨骨折1例，高血壓3例，糖尿病2例。受傷類型以高處墜傷多見，共38例，車禍傷17例，其他傷4例。就診時(shí)間：傷后3
2、~6h。所有病例均于傷后3~5h內(nèi)急癥手術(shù)，采用手法復(fù)位石膏固定10例，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定25例，經(jīng)皮骨穿針體外固定24例。鋼板內(nèi)固定組2例切口感染者，取出內(nèi)固定之鋼板，換藥后行以皮骨穿針體外固定。手法復(fù)位石膏固定組骨折不愈合者按陳舊骨折改鋼板內(nèi)固定，術(shù)中異體骨植骨。所有患者均得到隨訪，最短6個(gè)月，最長24個(gè)月，平均隨訪15個(gè)月。 1.2治療方法患者入院后常規(guī)攝跟骨側(cè)位、軸位片，并進(jìn)行CT掃描，按Sanders等［1］提出的方案進(jìn)行分型。Ⅰ型均徹底清創(chuàng)后用手法復(fù)位石膏固定治療，未列入本組病例，對Ⅱ型（20例）、Ⅲ6型（19例）、Ⅳ型（20例）則根據(jù)患者的不同情況采用不同的方法
3、?！ ?.2.1手法復(fù)位石膏固定：徹底清創(chuàng)，縫合原傷口后，手法復(fù)位采用三人徒手復(fù)位。助手于膝關(guān)節(jié)處對抗?fàn)恳g(shù)者一手放于足背，另一手拇指與四指相對在跟骨結(jié)節(jié)處牽引，試圖將旋轉(zhuǎn)壓縮的后關(guān)節(jié)面復(fù)位，以恢復(fù)Bohler角、Gissane角及跟骨高度，另一助手用兩手掌于跟骨兩側(cè)擠壓，以試圖恢復(fù)跟骨寬度。期間可有明顯骨擦感，C型臂X線機(jī)透視復(fù)位滿意后用前后石膏托外固定。 1.2.2經(jīng)皮骨穿針體外固定：清創(chuàng)、手法復(fù)位同上，于跟骨外踝下外2cm處橫行打入3mm克氏一枚，與脛骨踝關(guān)節(jié)面上方2cm處橫行打入3mm克氏針一枚，于第一楔骨垂直于楔骨打入3mm克氏針一枚，安放外固定架，對跟骨進(jìn)行上下
4、、前后撐開進(jìn)一步加強(qiáng)手法復(fù)位效果，恢復(fù)Bohler角、Gissane角及跟骨高度。 1.2.3切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定：徹底清創(chuàng)后，手術(shù)切口自跟骨結(jié)節(jié)上方，繞過外踝尖端之下，達(dá)跗骨竇處作弧形切口。手術(shù)切口應(yīng)盡量避開原傷口。顯露并保護(hù)腓腸神經(jīng)，不打開腓骨長短肌腱腱鞘，切斷跟腓韌帶后，緊貼跟骨外側(cè)壁由下而上暴露跟距關(guān)節(jié)面，用骨膜剝離子挺起向下塌陷旋轉(zhuǎn)的后關(guān)節(jié)面，同時(shí)跟骨結(jié)節(jié)處予以牽引，幫助復(fù)位，側(cè)方擠壓增寬的跟骨以恢復(fù)其寬度，骨缺損處取髂骨植骨（髂骨宜提前取好）。固定方法主要根據(jù)骨折情況選用鈦合金鋼板螺絲釘固定。 2結(jié)果6 所有患者骨愈合后均選用Marylandfootscore評
5、分標(biāo)準(zhǔn)［1］進(jìn)行評分?？偡?00分。優(yōu)90~100分，良75~89分，中50~74分，差＜50分。結(jié)果見表1。表159例跟骨開放性骨折治療后功能情況 切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定組有4例手術(shù)切口出現(xiàn)了較明顯的皮膚壞死，其中1例Ⅲ型骨折，3例Ⅳ型骨折。皮膚壞死均發(fā)生于邊緣區(qū)，經(jīng)換藥后二期愈合，其中1例出現(xiàn)鋼板外露，予以換藥，術(shù)后1個(gè)月拆內(nèi)固定后創(chuàng)面愈合，評分40分，差。另外，有2例發(fā)生切口感染，不得不取出內(nèi)固定之鋼板，徹底清創(chuàng)換藥后，行經(jīng)皮骨穿針體外固定?！ 〗?jīng)皮骨穿針體外固定組術(shù)后X線片Bohler角：7例＞35°，9例＞30°，8例＞25°。均無感染，Ⅰ期愈合。 3討論 3.1跟
6、骨骨折的固定是困擾骨科界的一個(gè)棘手的問題，跟骨開放性骨折由于傷口大小情況、損傷程度不同，特別是合并足底軟組織缺損或受傷時(shí)間較長、傷口污染嚴(yán)重，處理更為困難。骨外固定在開放性骨折中的應(yīng)用已得到公認(rèn)，經(jīng)皮骨穿針體外固定有近似內(nèi)固定一樣的牢穩(wěn)性，又有象石膏一樣在體外的隨意性，還有同骨牽引一樣的空間，以及良好的可調(diào)性，不但能獨(dú)立固定某一骨，還可跨越關(guān)節(jié)行單側(cè)肢體固定或肢體之間的交叉固定等，極大豐富了骨科的固定方法，提高了某些部位固定的可靠性，給臨床治療帶來了很大方便?！?.2切開復(fù)位鋼板螺絲釘內(nèi)固定在一些跟骨閉合性骨折中顯示了它的優(yōu)越性，特別是累及跟距關(guān)節(jié)的骨折6，此方法可在直視下挺起
7、向下塌陷旋轉(zhuǎn)的后關(guān)節(jié)面，較易達(dá)解剖復(fù)位的目的。開放性骨折中切開復(fù)位內(nèi)固定像是把釘子釘?shù)椒鬯榈膲ι?，骨折?fù)位后亦不易維護(hù)固定，而且內(nèi)固定手術(shù)將異物植入損傷區(qū)后，對在無生命的異物表面的細(xì)菌，機(jī)體抵抗力和有效的治療都難于充分發(fā)揮作用，因而增加了發(fā)生感染的危險(xiǎn)，如果發(fā)生感染，這些金屬內(nèi)固定物都將成為與機(jī)體難于相容的異物，形成感染不愈的因素，異物不除，感染不止。去除金屬內(nèi)固定物將影響固定，較難處理。感染還可破壞骨、關(guān)節(jié)、肌腱、韌帶、神經(jīng)、血管等組織而嚴(yán)重影響療效。Stromsoe等［２］曾對46側(cè)跟骨
