保脾手術(shù)治療脾撕裂傷45例臨床體會(huì)

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1、保脾手術(shù)治療脾撕裂傷45例臨床體會(huì)【摘要】　　目的探討老年人急性膽囊炎的臨床特點(diǎn)和手術(shù)方法。方法對(duì)我院2003～2005年經(jīng)手術(shù)治療的56例老年人急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)及治療進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果56例中治愈51例，好轉(zhuǎn)4例，死亡1例。結(jié)論老年人對(duì)急性膽囊炎手術(shù)一般都能耐受，早期手術(shù)及防治術(shù)后并發(fā)癥可降低病死率?！娟P(guān)鍵詞】老年人；急性膽囊炎；外科手術(shù)　　本院2003年1月～2005年12月間共急診收治70歲以上老年人急性膽囊炎85例，其中56例行手術(shù)治療，現(xiàn)分析如下?！　?資料與方法1.1一般資料本組56例，其中男25例，女31例；年齡70～83歲，其中80歲以

2、上3例，平均74歲;病史9h～18年。既往有膽囊炎、膽囊結(jié)石病史者51例，占91%。入院時(shí)有右上腹痛或上腹痛者48例，以單純發(fā)熱入院3例，以黃疸入院5例。右上腹或中上腹有壓痛56例，伴肌緊張、反跳痛29例，伴有黃疸19例。白細(xì)胞>10.0×1095/L者46例，有肝功能損害者15例，合并有心血管疾病者47例，糖尿病12例，阻塞性肺疾病9例。其中合并有兩種以上并存病者41例。B型超聲診斷:膽囊炎、膽囊結(jié)石56例，膽總管擴(kuò)張直徑大于10mm者21例，膽總管結(jié)石17例。1.2方法本組病例均予手術(shù)治療，術(shù)中見膽囊壁充血水腫、膽囊壁壞疽8例，膽囊穿孔3例，膽囊結(jié)

3、石53例，膽總管擴(kuò)張或伴有結(jié)石21例。行膽囊切除31例，膽囊切除加經(jīng)膽囊管插管行膽總管造影4例，膽囊切除加膽總管切開取石引流17例，膽囊造瘺引流4例?！　?結(jié)果術(shù)后切口感染5例，切口裂開1例，膽總管殘余結(jié)石2例，肺部感染3例。治愈51例，占91%;好轉(zhuǎn)4例，占9%；死亡1例?！　?討論3.1老年人急性膽囊炎的特點(diǎn)5膽石病的發(fā)病率隨患者年齡而遞增［1］，而膽結(jié)石往往伴發(fā)膽囊炎。因此，老年人膽囊炎的發(fā)病率明顯增高。隨著年齡的增長(zhǎng)，人體各種器官的功能及結(jié)構(gòu)狀態(tài)都呈進(jìn)行性衰退，進(jìn)入代償或失代償期。由于老年人神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)功能減退，對(duì)痛覺(jué)感應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，臨床表現(xiàn)常不

4、典型，常常與實(shí)際病變不符。本組病例大多有腹痛主訴，但常不劇烈。伴發(fā)熱39例，占70%。另外，老年人腹部肌肉松弛或肥胖，體征常不明顯。本組1例膽囊穿孔患者無(wú)典型的板樣腹表現(xiàn)。由于老年人常有血管硬化，膽囊動(dòng)脈又為終末動(dòng)脈，在炎癥情況下又容易發(fā)生栓塞，而致膽囊壁壞疽。本組8例膽囊壁壞疽及3例膽囊穿孔，可能與此有關(guān)。此外，由于老年患者往往病史長(zhǎng)，膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石及膽管炎較為多見。3.2老年人急性膽囊炎的治療鑒于老年人病變發(fā)展隱匿，感染不易控制，膽囊在發(fā)病后易發(fā)生壞疽、穿孔，并發(fā)癥多而手術(shù)耐受性差等特點(diǎn)，認(rèn)為對(duì)老年人急性膽囊炎行手術(shù)治療既要慎重，又要持積極的態(tài)度。

5、術(shù)前需做全面的檢查以了解各臟器的功能狀態(tài)，對(duì)有嚴(yán)重心肌缺血、心律失常、電解質(zhì)紊亂的要積極給予糾正。隨著外科學(xué)和麻醉學(xué)的不斷發(fā)展，高齡不再是手術(shù)禁忌證，除非有嚴(yán)重的主要臟器功能障礙，否則一般膽囊手術(shù)均能順利完成，并可取得滿意療效。患者及其家屬常常因?yàn)轭櫦苫颊吣挲g大，不愿承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而選擇保守治療。但所選擇的保守治療，反而延誤病情，增加了患者的痛苦和危險(xiǎn)。因此，在治療過(guò)程中應(yīng)耐心做好解釋工作，以取得患者和家屬的配合。筆者主張對(duì)于膽囊腫大、B型超聲檢查提示膽囊頸部結(jié)石者、膽總管增粗伴有黃疸發(fā)熱者及腹部壓痛明顯伴有肌緊張、反跳痛者，應(yīng)在做好術(shù)前準(zhǔn)備后立即手術(shù)。對(duì)超過(guò)

6、72h的患者，腹痛不能緩解，體檢腹部壓痛加重，出現(xiàn)肌緊張、反跳痛者;體溫升高、血白細(xì)胞不升反降者;復(fù)查B型超聲檢查膽囊腫大加重或5膽囊壁水腫加重者，也應(yīng)及時(shí)手術(shù)，采用鈍性分離的方法切除膽囊安全可行,且患者恢復(fù)快［2］。對(duì)無(wú)明顯手術(shù)指征的仍主張保守治療，待以后再進(jìn)行擇期手術(shù)。對(duì)于膽囊炎反復(fù)發(fā)作者，則應(yīng)在發(fā)作間歇期進(jìn)行手術(shù)治療，以免急性發(fā)作時(shí)迫不得已而行急診手術(shù)，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［3］。本組手術(shù)治療56例，占同期老年人急性膽囊炎住院總數(shù)的84.2%。由于老年人對(duì)急診手術(shù)耐受差，手術(shù)時(shí)間應(yīng)盡可能縮短。只要證實(shí)膽總管下端通暢，一般僅行T管引流術(shù)。本組T管引流11例，術(shù)后

7、恢復(fù)良好。其中1例經(jīng)T管造影證實(shí)膽總管有殘余結(jié)石，術(shù)后3個(gè)月通過(guò)T管竇道用膽道鏡取出結(jié)石而治愈。對(duì)于膽囊切除有困難或病情危重可行膽囊造瘺術(shù)，既縮短了手術(shù)時(shí)間又可預(yù)防醫(yī)源性損傷。對(duì)老年患者手術(shù)操作要輕柔，避免過(guò)度牽拉，必要時(shí)用1%利多卡因行膽囊三角封閉，減少膽心反射的發(fā)生。膽囊三角封閉后，能減少牽拉膽囊而發(fā)生的心室纖維和心臟停搏［4］?？傊瑢?duì)老年人行急診膽囊切除術(shù)應(yīng)做到術(shù)式簡(jiǎn)單有效，切忌單純追求完美而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本組患者有84%合并心血管疾病，有21%合并糖尿病。對(duì)有心律失常及心肌損害的患者，術(shù)前即請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診，制定治療方案。術(shù)中及術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)，發(fā)

8、現(xiàn)異常及時(shí)處理。而對(duì)所有行急診膽囊切除的老年患者術(shù)前