四逆散加減治療肝硬化腸源性內(nèi)毒素血癥體會(huì)

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1、四逆散加減治療肝硬化腸源性內(nèi)毒素血癥體會(huì)作者：馮根鳳,金朝輝,羅春香【關(guān)鍵詞】四逆散；肝硬化；腸源性內(nèi)毒素血癥；中醫(yī)療法急慢性肝病患者常出現(xiàn)腸源性內(nèi)毒素血癥(gutdirivedendotoxemia,GET),特別是在肝硬化失代償期發(fā)生率更高,達(dá)60%～80%。中醫(yī)學(xué)典籍中雖沒(méi)有相同病名,但對(duì)嚴(yán)重感染的晚期相關(guān)臨床表現(xiàn)卻有著深刻的認(rèn)識(shí),如《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》云：“急虛,身中卒至,五臟閉絕,脈道不通?！薄鹅`樞·五色》云：“大氣入于臟腑者,不病而卒死矣。”目前,對(duì)于GET的防治雖有一些辦法,但療效大多不滿意。筆者臨證運(yùn)用四逆

2、散加減辨證治療GET患者收到較好效果,現(xiàn)介紹如下?！　?對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)　　一般認(rèn)為,GET病因?yàn)闈駸?、熱?病機(jī)主要為熱毒內(nèi)蘊(yùn)、瘀血內(nèi)阻,其特點(diǎn)為毒瘀互結(jié),或挾有正虛。但也有學(xué)者認(rèn)為,GET主要病因病機(jī)是正虛邪盛,正虛為病理基礎(chǔ),邪盛多表現(xiàn)為熱毒、濕熱；氣滯血瘀為其病程中的病理產(chǎn)物,病變部位多在“陽(yáng)明之腑”[1]。臨床上慢性肝病特別是肝硬化患者多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí),本虛者,正氣虛；實(shí)者多為陽(yáng)明腑實(shí)。腑的生理特性是“通”,“不通”4則是病態(tài),六腑中易影響全身臟腑功能的是大小腸,腑氣不通則使病原體及其毒素與各種腸源性有害物質(zhì)、機(jī)

3、體代謝產(chǎn)物滯留于腸道,從而影響機(jī)體的新陳代謝和微循環(huán),繼而損及五臟?！　」P者根據(jù)肝硬化患者腸動(dòng)力異常的癥狀特點(diǎn),認(rèn)為本病標(biāo)實(shí)大多屬于肝脾不和。脾升胃降是脾胃運(yùn)動(dòng)的基本形式,胃腸運(yùn)動(dòng)與脾胃的氣機(jī)升降有直接關(guān)系。胃為腑,以降為順；脾為臟,以升為職,二者一升一降使胃主受納水谷、脾主運(yùn)化水谷精微的功能處于正常狀態(tài)；另外,脾胃的氣機(jī)升降與肝膽的疏泄密切相關(guān),肝膽功能失調(diào),勢(shì)必影響脾胃的升降。肝膽屬木,脾胃屬土,若肝失疏泄,無(wú)以助脾之升散,最易引起木不疏土或肝脾不和的病理變化。因此,基于“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”,若肝脾不和,影

4、響脾胃的運(yùn)化功能,可用四逆散等疏肝解郁理脾。　　2臨床加減應(yīng)用四逆散出自《傷寒論》,由柴胡、枳實(shí)、芍藥、甘草組成,具有透解郁熱、疏肝理脾之功,為治療肝脾不和所致的脘腹不舒常用方劑。由于原方劑量較輕,筆者遂將組方定為：柴胡12g,枳實(shí)12g,白芍12g,炙甘草6g。GET患者證見(jiàn)腹大按之不堅(jiān),胸脅脹滿竄痛,小便短少,納呆便秘或便溏,苔白膩,脈弦,辨證為肝脾不和即可應(yīng)用。若情緒郁結(jié)明顯,加浮小麥15g、合歡皮124g固氣解郁；若積滯明顯,加大黃(后下)10g、虎杖25g泄熱通便；腹脹甚者加木香10g、綠萼梅6g、檳榔8g以助四

5、逆散疏肝解郁、破氣行滯；若氣滯成瘀,見(jiàn)脈絡(luò)怒張、脅腹攻痛、舌紫、脈澀者,加桃仁(打碎)15g、郁金12g化瘀舒滯；納呆厭食可加太子參15g、白術(shù)12g、山藥12g、陳皮10g健脾和胃?！　?典型病例　　患者,男,52歲,因反復(fù)腹脹伴納呆、惡心6年,加劇3個(gè)月,于2007年8月5日入院?；颊?0年前被診斷為“乙型肝炎”,經(jīng)治療痊愈,但一直呈帶菌狀態(tài)。6年前被診斷為“肝硬化”,曾間斷性服藥(用藥不詳),近3個(gè)月來(lái)病情加劇,腹脹逐漸加重。入院時(shí)神清,精神萎靡,面色黧黑,形體消瘦,鞏膜輕度黃染,腹脹如鼓,雙下肢輕度浮腫,舌淡,苔黃

6、薄膩,脈弦緊。查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶122U/L,總膽紅素43.6mmol/L,總蛋白52g/L,白蛋白32.4g/L,血氨69μmol/L。西醫(yī)診斷：①慢性乙型肝炎；②肝硬化(代償期)。中醫(yī)診斷：臌脹(氣滯濕阻)。8月27日,患者出現(xiàn)低熱、腹脹加重、大便秘結(jié)、輕度精神恍惚等癥,查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞不高,但血氨148μmol/L,鱟試驗(yàn)陽(yáng)性。診斷為肝性腦病、GET；辨證為肝脾不和、氣滯濕阻。除對(duì)肝性腦病的常規(guī)西藥治療外(不使用腸動(dòng)力西藥),給予四逆散湯劑加減口服：柴胡12g,枳實(shí)12g,炙甘草6g,桃仁12g,白術(shù)10g,當(dāng)

7、歸10g,白芍10g,木香10g,綠萼梅6g,厚樸8g,澤蘭8g,郁金10g,大腹皮12g,茵陳16g。每日1劑,水煎服。服藥2周后腹脹好轉(zhuǎn),大便2～3d一行,查血氨106μ4mol/L,鱟試驗(yàn)弱陽(yáng)性。守方繼服4周后,患者腹脹、便秘、惡心等癥狀均有明顯改善,復(fù)查鱟試驗(yàn)陰性?！　?體會(huì)　　目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)GET雖然已有一些胃腸動(dòng)力藥,但其療效和使用范圍尚欠理想,且存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等方面的不良反應(yīng),臨床應(yīng)用受到限制。筆者近年來(lái)辨證給予四逆散治療,發(fā)現(xiàn)該方除能明顯改善噯氣、惡心、腹脹等癥狀外,內(nèi)毒素水平也有一定幅度下降

8、。臨床觀察發(fā)現(xiàn),口服四逆散湯劑對(duì)功能性便秘患者的結(jié)腸通過(guò)時(shí)間能產(chǎn)生明顯的干預(yù)作用[2]。筆者認(rèn)為,鑒于腸動(dòng)力異常對(duì)肝硬化患者血清內(nèi)毒素的不良促進(jìn)作用,而促胃腸動(dòng)力藥物能降低血清內(nèi)毒素水平,故可充分發(fā)揮“胃腸動(dòng)力中藥”尤其是四逆散療效確切、不良反應(yīng)小的優(yōu)勢(shì),把握中醫(yī)防治“傳變”的精髓,重視肝脾之間的病理聯(lián)