腸源性內(nèi)毒素血癥及其治療進(jìn)展

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1、腸源性內(nèi)毒素血癥及其治療進(jìn)展杜秉權(quán)天津公安醫(yī)院300222重癥急腹癥可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryreactionsyndrome,SIRS)至多器官功能不全綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)的發(fā)生，而SIRS及MODS的形成多與體內(nèi)大量內(nèi)毒素的生成有關(guān)。故對(duì)內(nèi)毒素血癥的定義、發(fā)生、發(fā)展、治療及預(yù)后的評(píng)估在疾病治療中處于很重要的地位，必須加以重視。%1.內(nèi)壽素血癥循環(huán)血中出現(xiàn)可檢出的內(nèi)毒素，稱之為內(nèi)毒素血癥。其中不伴有革蘭氏陰性細(xì)菌(gram-negativebacteria,G?細(xì)菌)感染者，稱

2、為腸源性內(nèi)毒索血癥(intestinalendotoxemia,IETM)o在正常人的遠(yuǎn)端小腸和結(jié)腸有大量細(xì)菌和內(nèi)毒素，厭氧菌為1010,G+和G-需氧菌以及兼性厭氧菌分別為105?108。而內(nèi)毒索恰恰存在于G-細(xì)菌菌體的細(xì)胞壁內(nèi)，在細(xì)菌死后細(xì)胞壁崩解時(shí)釋出，活菌亦可以發(fā)皰形式將內(nèi)毒素釋出。其化學(xué)成分為脂多糖(lipopolysaccharide,LPS),由三層組成，其內(nèi)層為類脂A,介導(dǎo)多數(shù)生物效應(yīng)，幾乎所冇腸道細(xì)菌的類脂A結(jié)構(gòu)都是相同的。%1.腸屏障與內(nèi)毒素移位在正常人腸道內(nèi)的細(xì)菌和內(nèi)毒素是如何發(fā)揮其損傷作用的呢？1979年Berg首先提出“細(xì)菌移位”(bacterialtra

3、nslocation)的概念，并定義為“腸道內(nèi)活的細(xì)菌通過腸粘膜彳殳入腸道以外的部位,如腸系膜淋巴結(jié)、肝、脾、血液以至全身的感染過程qijo1990年Alexander將其內(nèi)容擴(kuò)展為“微生物移位”(microbialtranslocation),即“腸道內(nèi)活的或死的細(xì)菌及其產(chǎn)物，包括內(nèi)毒素，通過解剖學(xué)完整的腸粘膜屏障侵入腸道以外部位的過程”［2］。由正常腸道微生物區(qū)系的平衡作用、機(jī)械屏障、免疫防御以及腸肝軸這四種:基本因素構(gòu)成腸屏障［3］,是機(jī)體防御腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素等移位的關(guān)鍵機(jī)構(gòu)。(1)腸道生物屏障：Waaij首先提出“定植抗性叩勺概念，描述止常腸道菌群的保護(hù)作用［4］。現(xiàn)知專性

4、丿犬氧菌是定植抗性的主要成分，厭氧菌數(shù)H超過腸道G-和需氧G+細(xì)菌1()00?1000()倍，并與腸道上皮緊密聯(lián)系,形成一道物理屏障，限制潛在致病菌與粘膜的總接接觸，使用廣譜抗牛索可使厭氧菌屏障喪失，使?jié)撛谥虏【菀着c腸上皮接觸。正常腸道微牛物區(qū)系通過細(xì)菌拮抗作用維持相互Z間的穩(wěn)定平衡，如接觸抑制、抗微生物因子以及競爭連接部位與營養(yǎng)。(2)腸道機(jī)械屏障包括腸道粘液層、腸蠕動(dòng)和腸道上皮。小腸的止常蠕動(dòng)町防止細(xì)菌在臨近腸粘膜部位的長時(shí)間滯簾，減少細(xì)菌穿過粘膜層到達(dá)上皮的機(jī)會(huì)。(3)腸道免疫屏障指腸道相關(guān)淋巴樣組織(gut-associatedlymphoidtissue,GALT),調(diào)

5、節(jié)對(duì)腸內(nèi)可溶性和顆粒性抗原的局部免疫反應(yīng)?？乖T導(dǎo)的B淋巴細(xì)胞產(chǎn)住分泌型IgA,通過與細(xì)菌結(jié)合并阻上其與上皮細(xì)胞連接而防止細(xì)菌侵入粘膜。肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞能啟效地清除血屮內(nèi)毒素，只有在肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能嚴(yán)璽損傷時(shí)才出現(xiàn)全身性內(nèi)毒素血癥。門脈中少量腸源性內(nèi)毒素對(duì)維持網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬活性有重要作用，以增強(qiáng)宿主對(duì)各種損傷的抵抗力；門脈中大量內(nèi)毒素則增加肝臟對(duì)某些損傷的敏感性，肝功能障礙吋則清除內(nèi)毒索的能力受損，對(duì)內(nèi)毒素的全身抵抗力降低。故肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的正常功能是腸屏障的必要成分。(4)腸川?軸(即化學(xué)屏障)：排泄到腸內(nèi)的抗內(nèi)毒素的物質(zhì)膽汁酸鹽(膽鹽)能與腸腔內(nèi)的內(nèi)毒素結(jié)合，形成難以吸

6、收的去垢劑樣復(fù)合物，而阻止內(nèi)毒素從腸道吸收。腸屏障的完整是阻止細(xì)菌和內(nèi)毒素移位的重要因素，但是應(yīng)當(dāng)了解,一定量的細(xì)菌移位是一種生理過程，對(duì)腸道和全身免疫力的形成少維持是重耍的。腸道內(nèi)細(xì)菌移位的笫一步是移位的細(xì)菌粘附到上皮細(xì)胞表面或腸粘膜表面潰瘍部位；瓦次,細(xì)菌通過粘膜屏障并以活菌進(jìn)入粘膜固有層；第三，移位的細(xì)菌及其產(chǎn)物如內(nèi)毒索侵入淋巴管或血流，彌漫全身。細(xì)菌易位途徑主耍有兩條,低劑量時(shí)細(xì)菌易位以腸系膜淋巴結(jié)途徑為主,高劑蜃時(shí)以門靜脈途徑為主［5］。%1.內(nèi)毒索本身生物活性及介導(dǎo)的炎性反應(yīng)內(nèi)毒素本身的生物活性是：1.發(fā)熱反應(yīng)：內(nèi)毒素直接作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，或作用于粒細(xì)胞或單核細(xì)

7、胞使之釋放內(nèi)源性致熱原引起發(fā)熱；2.激活血管活性物質(zhì)，如緩激肽、組織胺、5■疑色胺等，導(dǎo)致血管舒縮功能紊亂，引起低血壓和休克；3.作用于單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，使之解放人呆細(xì)胞因了及其它炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致肝臟與其它器官損傷；4.損傷血管內(nèi)皮，“封閉”單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，抑制肝臟抗凝血酶III的合成，誘發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血；5.激活補(bǔ)體替代途徑；6.引起局部過敏反應(yīng)；7.導(dǎo)致糖代謝紊。系統(tǒng)研究表明，急腹癥發(fā)病過程中，常見腸道細(xì)菌的內(nèi)毒素移位，導(dǎo)致血中內(nèi)毒素水平升高,使炎癥細(xì)胞活化的細(xì)