培哚普利聯(lián)用纈沙坦治療充血性心衰療效觀察

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1、培哚普利聯(lián)用纈沙坦治療充血性心衰療效觀察【關鍵詞】培哚普充血性心衰（CHF）是臨床上常見的病癥，其特點是左室功能和神經(jīng)激素調(diào)節(jié)異常。伴有體力受限，體液潴留和壽命縮短［1］。使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）目前已被認為是治療CHF的根本性措施。但ACEI和ARB聯(lián)用治療CHF報道不多，我們聯(lián)用培哚普利與纈沙坦治療CHF，取得了較好療效，現(xiàn)報告如下。1對象與方法1.1對象選擇1988年5月～2003年10月158例CHF患者，其中男98例，女60例。風濕性心瓣膜

2、病43例，冠心病86例（陳舊性心梗40例，不合并室壁瘤），擴張型心肌病9例，高血壓性心臟病20例。心功能（NYHA分級）Ⅱ級45例，Ⅲ級89例，Ⅳ級24例。排除急性心梗、急性心肌炎、肝腎功能衰竭的病例。1.2方法患者入選后，隨機分為三組，各組的性別和年齡無統(tǒng)計學差異，具有可比性。A組60例在常規(guī)強心、利尿、擴血管、β5受體阻滯劑治療基礎上加用培哚普利，B組在常規(guī)治療基礎上加用纈沙坦，C組在常規(guī)治療基礎上聯(lián)用培哚普利和纈沙坦。治療前查電解質(zhì)水平、X線胸部正側(cè)位片測量心胸比、經(jīng)胸超聲多普勒測量左室舒

3、張末內(nèi)徑LVEDD、左室射血分數(shù)（LVEF），臨床評價心功能分級（NYˉHA），治療4～6個月后復查上述指標。1.3療效評定標準治療后心功能改善1級為有效，改善2級為顯效，無變化或惡化者為無效。1.4統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)均以ˉx±s表示，兩均數(shù)間顯著性檢驗用t檢驗，數(shù)據(jù)處理用SAS軟件包。2結果2.1三組治療前后有關指標的變化見表1。表1三組治療前后有關指標變化注:A、B、C三組治療前各指標比較P>0.05;A、B、C各組內(nèi)治療前后各指標比較P<0.05;A、B兩組治療后各指標比較P&

4、gt;0.05;Pˇ為A組與C組治療后各指標比較2.2不良反應5因嚴重的干咳A組退出3例，C組退出4例，B組無退出。C組2例患者出現(xiàn)頭暈、血壓降低，調(diào)整劑量后癥狀消失，未出現(xiàn)肝腎功能及電解質(zhì)紊亂。3討論CHF發(fā)生發(fā)展的根本原因與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被長期激活導致心肌重塑有關［2］，其中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活是造成心力衰竭惡性循環(huán)的重要因素之一。因此，可以通過抑制RAAS的活性，遏制心肌重塑，達到治療CHF的目的。2003年RichardJRodeheffer教授總結了近10年來治

5、療慢性心衰的臨床藥物試驗，確定了ACEI.ARB等神經(jīng)激素阻斷藥物的應用，上述藥物的應用，使心衰年病殘率下降30%～50%，并顯著提高生存率。目前大多數(shù)資料都是報道ACEI或ARB單用對CHF的治療有效且療效相近。本文結果A組與B組P值無差異，與之相符。但是ACEI和ARB聯(lián)合應用治療心衰報道甚少且結果各異。在Val-HeFT試驗中聯(lián)用組減少聯(lián)合的死亡率/發(fā)病率終點達13.3%，減少因心衰住院27.5%。在CHARM中，聯(lián)用培哚普利及坎地沙坦明顯減少心血管死亡和心衰加重入院，但聯(lián)合治療發(fā)生的低血

6、壓血鉀升高及血清肌酐增高要高一些。在VALIANT中，卡托普利聯(lián)用纈沙坦增加了不良事件而未改善預后。在心衰中，ACEI和ARB雖然都通過阻滯RAAS而發(fā)揮作用，但機制不同，具體如下:（1）ACEI可阻斷AngⅠ向AngⅡ的轉(zhuǎn)變而降低循環(huán)和局部的AngⅡ水平，達到減少神經(jīng)內(nèi)分泌激活、對抗心室肥厚、降低前后負荷的作用。但是ACEI阻斷的是通過ACE途徑生成的Ang5Ⅱ，在局部組織中AngⅠ向AngⅡ的轉(zhuǎn)變還涉及到其它幾種酶，包括Tonin、組織纖溶酶原激活劑、組織蛋白酶G及在心肌組織中的糜酶［3，4

7、］，因此ACEI對生成AngⅡ的阻斷是不完全的。另外，應用ACEI之初能快速降低循環(huán)AngⅡ，但長期應用會使AngⅠ增多，且循環(huán)AngⅡ恢復到正常水平。這種現(xiàn)象的解釋為不完全ACEI抑制［5］，因為ACEI誘導組織ACE的表達，使全部組織及血清中的ACE濃度增加。目前應用的ARB為AngⅡ-1型受體，可以特異性與存在于心肌細胞、血管平滑肌細胞、內(nèi)皮細胞、神經(jīng)末梢和傳導系統(tǒng)的AT-1結合阻斷所有已知AngⅡ介導的心血管作用。（2）ACE與緩激肽是一種酶，因此ACEI抑制緩激肽（BK）的降解，使局部

8、BK增加，BK可刺激具有舒血管活性的PG和NO的釋放［6］。而NO可抑制血管平滑肌細胞的有絲分裂和增生，故Linz說，ACEI減輕心臟肥大和防止膠原沉積的作用主要歸因于使BK降解減少［6］。而不影響B(tài)K系統(tǒng)的AT-1受體拮抗劑則不具有這種作用。鑒于ACEI和AT-1受體拮抗劑的以上特點，理論上這兩種藥物合用可能會取長補短，達到較單用更好的結果。本文中C組較A組心胸比、LVEDD、LVEF均有顯著性意義，與上述理論相符。因此我們認為、在密切監(jiān)測副作用的前提下，ACEI和ARB聯(lián)用治療心衰可以應用。