45例穿刺置管治療心包積液的觀察與護理

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1、45例穿刺置管治療心包積液的觀察與護理心包穿刺置管間斷抽液的方法治療心包積液因其安全方便有效，近年來已在臨床開展應(yīng)用。本院2001年2月至2005年8月,Seldnger法穿刺置管治療心包積液45例，現(xiàn)著重就護理心得作一報告?！　?臨床資料　　1.1一般資料　　本組45例，其中男29例,女16例,年齡29～71歲,平均(57±14)歲，結(jié)核性17例，癌性18例，化膿性3例，甲狀腺功能減退性2例，慢性腎功能不全伴心包填塞1例，特發(fā)性4例。采用一次性中心靜脈導管包按常規(guī)消毒鋪巾,穿刺點用1%利多卡因局部麻醉

2、，穿刺針進入心包腔后,將導引鋼絲沿穿刺針引入心包腔15～20cm，然后退出穿刺針,用血管擴張鞘輕擴皮膚及皮下組織，撤出擴張鞘,沿導絲置入中心靜脈導管，拔出導絲,在切口處用縫線固定導管。抽出積液后,用肝素帽封閉導管末端,用無菌敷料覆蓋固定。45例患者均安全置管引流，引流時間2～14d(平均9.8d)，引流2～7次(平均4.5次)，引流心包積液總量260～1800ml(平均740ml)。穿刺中出現(xiàn)心跳減慢、血壓下降2例，經(jīng)靜脈注射阿托品0.5mg52～3min后恢復(fù)正常。術(shù)后14例竇性心動過速、呼吸困難等癥

3、狀均有不同程度減輕,動脈收縮壓上升,脈壓增加，自我感覺明顯好轉(zhuǎn)；其他病例也在數(shù)次抽液后癥狀減輕。2例置管拔脫重新置入。　　2護理措施　　2.1術(shù)前準備　　全面評估患者,加強心理護理和健康宣教。大量心包積液患者突出表現(xiàn)為呼吸困難、面色蒼白、煩躁不安、紫紺、上腹部脹痛等心包填塞癥狀?；颊咭笾委煹男那槠惹?但心包穿刺是一種創(chuàng)傷性操作，患者往往又擔心治療效果不佳、穿刺時疼痛、損傷心臟，而產(chǎn)生疑慮心理。應(yīng)向患者講解置管的目的與方法,以取得其合作。同時常規(guī)胸前區(qū)備皮和檢查血常規(guī)、出凝血時間、凝血酶原時間、心電圖等

4、；備齊穿刺用物，備好除顫監(jiān)護儀、阿托品等搶救物品和藥品?！　?.2術(shù)中配合5　　協(xié)助患者取半臥位,囑勿咳嗽和深呼吸。安放好各種物品，連接心電監(jiān)測儀,吸氧，協(xié)助醫(yī)生進行穿刺。同時安慰患者，轉(zhuǎn)移其注意力，隨時了解患者在術(shù)中的自我感覺，觀察患者神志、面色、心率、心律及血壓變化,如出現(xiàn)劇痛、心慌、氣短，及時通知醫(yī)生。有報道引流量和速度不當致患者嚴重血流動力學異常和猝死［１］。本組2例術(shù)中穿刺時出現(xiàn)心跳減慢、血壓下降，即停止抽液,靜脈注射阿托品0.5mg后心跳、血壓恢復(fù)正常。抽取的心包液及時送檢?！　?.3術(shù)后護

5、理　　(1)嚴密監(jiān)測血流動力學變化。持續(xù)監(jiān)測心電血壓24h，24h內(nèi)仍予半臥或高枕位，吸氧2～3L/min。心包穿刺抽液后,患者心包填塞癥狀迅速被糾正，自我感覺明顯好轉(zhuǎn)，此時仍需重視觀察，并做好留置導管的護理。(2)預(yù)防感染。操作中嚴格規(guī)范操作程序，每隔2～3d更換3M敷貼1次,觀察穿刺點周圍有無紅、腫、痛，每次常規(guī)用安爾碘消毒消毒穿刺點周圍皮膚2次,若用碘伏消毒時應(yīng)注意用乙醇脫碘［２］。創(chuàng)口處用小開口無菌紗布覆蓋,貼上3M無菌透明薄膜。本組2例分別在置管后第7～9天穿刺周圍皮膚出現(xiàn)微紅現(xiàn)象,加強傷口換

6、藥每日1～2次,有效地控制炎癥發(fā)展,繼續(xù)留置了導管。嚴格導管接頭消毒,抽液、沖管前后均用安爾碘消毒肝素帽,更換包裹接頭的無菌紗布。(3)預(yù)防導管阻塞。每日1～3次用生理鹽水沖管,再用25000～30000UPL肝素鹽水1～2ml封管。本組3例導管部分阻塞,采用該方法后全部得到暢通。另1例置管后第14天導管完全阻塞,拔管后重新置管時選用7F導管,定期用肝素鹽水沖管,第2次置管留置10d5未再出現(xiàn)阻塞。有報道封管肝素過量濃度過高可導致大量心包滲出物［3］，故每次沖管前要注意先回抽導管內(nèi)封存的肝素鹽水。(4)

7、固定導管。本組2例置管后更換衣服時將導管拔脫而重新置管。采用置管時用縫針線將導管固定于皮膚，用3M皮膚薄膜覆蓋穿刺點約4cm，此后未再發(fā)生脫管。(5)健康教育。指導患者保護好留置導管周圍的皮膚,避免潮濕，更換衣服、翻身等活動時避免牽拉導管。置管后可適當活動，但必須避免勞累,不應(yīng)俯臥及過度躬屈運動,防止導管打折致心包損傷或引流不暢?！　　?討論　　傳統(tǒng)的心包穿刺方法危險性大,致命的并發(fā)癥高達11%～20%［4］，多數(shù)患者需要反復(fù)穿刺抽液，隨著穿刺次數(shù)增多及積液量減少,損傷心肌及冠狀動脈的危險增加［5］。采

8、用Seldinger法留置中心靜脈導管治療心包積液，創(chuàng)傷小，安全，且留置導管可以隨時分次抽液、注入藥物和作心包腔內(nèi)沖洗，一般3～5min即可完成心包穿刺,尤其適用于搶救急性心包填塞的患者。做好護理工作是保證治療成功的關(guān)鍵。通過45例穿刺置管治療心包積液的觀察和護理，盡管該技術(shù)要求高、風險大，但只要精心操作，做好術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后觀察、護理,可減少并發(fā)癥，是安全、便捷、實用的一種方法?！緟⒖嘉墨I】　　1李咸聶.留置靜脈導管引流心包積液并發(fā)癥的探