射頻消融聯(lián)合肝動脈栓塞化療術在肝癌治療中的應用進展

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1、射頻消融聯(lián)合肝動脈栓塞化療術在肝癌治療中的應用進展【關鍵詞】手術切除　　手術切除是肝癌患者可能獲得長期生存的有效手段，傳統(tǒng)的肝癌切除術因其創(chuàng)傷大、復發(fā)后再次手術較為困難等缺點，臨床應用受到較大的限制。多種微創(chuàng)技術的不斷應用和改進，使之成為新的有效治療肝癌的途徑。目前具有創(chuàng)新和治療意義的微創(chuàng)技術之一是射頻消融術（radiofrequencyablation，RFA）聯(lián)合肝動脈栓塞化療術（transcatheterarterialchemoembelization，TACE）。1　RFA治療肝癌　　肝癌細胞比正常

2、細胞耐熱性差，42℃就可破壞肝癌細胞的DNA使其死亡。RFA治療時，電極發(fā)出波長為460kHz的電磁波，激發(fā)組織細胞進行等離子震蕩，離子相互碰撞產生80℃~100℃的高溫，使電極周圍組織產生一個邊界清楚的球形壞死區(qū)，此區(qū)覆蓋的腫瘤組織脫水、局部凝固性壞死，腫瘤細胞的血管凝固形成一個反應帶，不能繼續(xù)向腫瘤供血，有利于防止腫瘤轉移［１］。肝癌多合并肝硬化，纖維組織含量增加，可減少熱量向腫瘤周圍的傳導，稱之為“烤箱效應”［２］，起到保護周圍肝組織的作用。12　　研究發(fā)現(xiàn)外周血AFPmRNA的表達對評估肝癌患者有無肝

3、癌細胞血行播散有重要價值［３］，RFA治療后外周血AFPmRNA陽性變化與集束電極覆蓋的范圍有關，RFA不僅不會促進腫瘤血道轉移，反而能殺滅腫瘤細胞，以阻止其擴展。黃皎琳［4］認為，腫瘤的高溫熱療，不僅使腫瘤細胞發(fā)生凝固性壞死，而且改變了腫瘤細胞抗原決定簇的空間構象，出現(xiàn)新的抗原性；腫瘤細胞受熱后可合成具有抗原遞呈作用和激發(fā)抗腫瘤特異性CD8+T細胞反應的熱休克蛋白（hotshockprotein,HSP），特別是HSP70的表達明顯增多，使腫瘤特異抗原遞呈作用增強，刺激機體的免疫系統(tǒng)，產生抗腫瘤特異免疫［５

4、］。研究證實RFA治療后外周血中CD3+細胞、CD4+細胞、CD4+／CD8+比值顯著升高，CD8＋細胞明顯下降，RFA治療后機體細胞免疫功能和抗腫瘤能力均有明顯增強［６］?！　‰S著治療裝置和技術的改進，RFA對直徑≤5cm的肝癌結節(jié)完全滅活率可達到70％～90％［７］。12Boris等［８］報道了RFA治療小肝癌的效果,結果顯示腫瘤完全壞死率高達95％。陳敏華等［９］指出，滅活較大的腫瘤需立體定位多點重疊布針，根據數(shù)學球體覆蓋原理，用小的消融球灶（射頻針傘徑）多點覆蓋的方法，方能達到較徹底滅活腫瘤的效果。在

5、治療大肝癌及多發(fā)病灶時，為避免消融時產生的蒸汽影響病灶的定位，可在B超下，選不同方向或不同位置插入3～6根電極針，每2根電極針的毀損容積重疊約30％～50％，設計其毀損范圍涵蓋整個病灶及周圍0.5～1cm的癌旁組織［１０］?！　ivraghi等［１１］研究發(fā)現(xiàn)，在給定總的射頻電流時，空間每一點的能量分布取決于局部的導電性。RFA治療前向組織內注射生理鹽水，可提高局部組織的導電性，加速組織凝固并增大壞死范圍，能夠提高RFA的療效。　　Solbiati等［１２］報道超聲造影對腫瘤射頻治療前定性診斷及引導射頻定位

6、有較高的應用價值。超聲造影可準確識別荷瘤血管，注入造影劑后動脈早期?？捎^察到微泡經腫瘤荷瘤血管流入瘤體內。采用首先消融荷瘤血管的治療策略，或加強對腫瘤“入口”區(qū)域滋養(yǎng)血管的消融，多數(shù)能獲得腫瘤整體滅活。超聲造影能夠清晰顯示腫瘤邊界，明確腫瘤與周圍腸管及膈肌、膽囊的關系，從而準確布針，減少RFA對周圍重要臟器的損傷。Goldberg等［１３］認為血流所致熱量損失是RFA凝固壞死程度下降的主要因素。腫瘤區(qū)域血管特別是大血管內的血液快速流動帶走RFA產生的部分熱量，降低RFA的療效，此即“熱降效應”。該效應可導致靠

7、近大血管的腫瘤細胞殘存，引起復發(fā)。近膈面、肝臟面及腹腔臟器的腫瘤病灶進行RFA治療時，為避免損傷正常組織器官，難以做到充分消融，進而影響療效。12RFA治療肝癌影響預后最顯著的因素是腫瘤消融不全，其與腫瘤大小密切相關，70％以上消融不全的病灶均>3cm［１4］。目前的經驗性操作和超聲或CT引導下二維定位易出現(xiàn)三維空間的漏空現(xiàn)象；一次燒灼后病灶內產生的蒸汽，致再定位困難，均導致病灶殘留。據報道對直徑>5cm的肝癌結節(jié)，RFA治療后病灶的完全壞死率不足50%，術后易復發(fā)［１５］。2　TACE治療肝癌　

8、　肝癌的血供90％～99％來自肝動脈，門靜脈主要充當腫瘤的引流靜脈，僅在腫瘤的周邊及包膜等處參與血供或在腫瘤的少許特定時期，如早期肝癌或轉移瘤等起作用［１６］。經腫瘤供血動脈直接灌注抗癌藥物，對癌細胞殺傷力強，全身性副反應明顯降低。碘油乳劑對肝癌組織具有趨向性與親和力，能較密集地沉積于肝癌組織中，滯留時間延長，利于化療藥物緩慢釋放，從而達到有效殺傷癌細胞和阻斷腫瘤血液供應的雙重作用。　　基于以上理論