小劑量氯胺酮咪唑安定防治硬膜外麻醉下內(nèi)臟牽拉反應的觀察

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1、小劑量氯胺酮咪唑安定防治硬膜外麻醉下內(nèi)臟牽拉反應的觀察【摘要】目的：觀察小劑量氯胺酮咪唑安定對硬膜外麻醉下腹部手術(shù)內(nèi)臟牽拉反應的防治效果。方法：選擇100例腹部手術(shù)患者，隨機分為氯胺酮組（K組）和芬太尼組（F組），每組50例，手術(shù)進腹前K組靜注咪唑安定0.05mg/kg、氯胺酮0.5mg/kg；F組靜注氟哌啶2.5mg、芬太尼0.05mg，觀察各組牽拉反應情況及用藥后HR、SPO2、SBP、DBP的變化。結(jié)果：兩組患者用藥后呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定，抑制牽拉反應有效率K組96％，F(xiàn)組74％，K組明顯高于F組（P>0.01）。結(jié)論：

2、小劑量氯胺酮咪唑安定能安全有效地預防硬膜外麻醉下內(nèi)臟牽拉反應的發(fā)生?！娟P(guān)鍵詞】小劑量；氯胺酮；咪唑安定；內(nèi)臟牽拉反應　　硬膜外麻醉下行腹腔手術(shù)時，內(nèi)臟牽拉反應發(fā)生率較高，不僅影響手術(shù)操作，且易導致患者痛苦和血流動力學變化，因此尋找一種能有效防治內(nèi)臟牽拉反應發(fā)生的措施非常必要，我們自2004年以來應用小劑量氯胺酮咪唑安定預防內(nèi)臟牽拉反應，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下：　　1資料與方法5　　1.1一般資料：100例腹部手術(shù)患者，男54例，女46例，年齡17～58歲，ASAＩ～II級，無明顯循環(huán)呼吸系統(tǒng)疾病，手術(shù)種類包括胃腸、膽囊、闌尾等

3、，隨機分為氯胺酮組（K組）與芬太尼（F組），每組50例。兩組間年齡、體重及手術(shù)種類均無明顯差異?！　?.2麻醉方法：術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥鈉0.1mg，入室后開放靜脈通道，輸入乳酸林格氏液，于T8～T12間隙行硬膜外穿刺，頭向置管4cm，注入2%利多卡因3ml，觀察5min無異常后，注入0.75%～1%羅派卡因8～12ml；麻醉效果確切后，K組手術(shù)切皮前先靜注咪唑安定0.05mg/kg，進腹前再靜注氯胺酮0.5mg/kg，術(shù)中必要時追加氯胺酮0.25～0.5mg/kg。F組手術(shù)切皮前靜注氟哌啶2.5mg、芬

4、太尼0.05mg，必要時追加芬太尼0.05mg。兩組患者麻醉后均常規(guī)面罩吸氧（1～3L/min）。　　1.3觀察指標：①觀察用藥后SBP、DBP、HR、SPO2變化；②觀察術(shù)中牽拉反應情況，牽拉反應評定標準優(yōu)：牽拉內(nèi)臟時，無惡心、嘔吐、牽拉痛或胃部不適感；良：有輕度胃部不適或惡心，但無明顯鼓腸及牽拉痛，以上均為有效；差：牽拉痛明顯，惡心、嘔吐嚴重，鼓腸明顯。③觀察患者術(shù)后蘇醒情況、有無精神癥狀及惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生。5　　2結(jié)果　　K組抑制內(nèi)臟牽拉反應的有效率為96％，F(xiàn)組抑制內(nèi)臟牽拉反應的有效率為74％，K組明顯優(yōu)于F組（P＜

5、0.05）,見表1。兩組患者術(shù)中SBP、DBP、HR、SPO2均無明顯變化。所有患者術(shù)畢呼之清醒，無譫妄、躁動等精神癥狀發(fā)生，術(shù)后未出現(xiàn)惡心、嘔吐等并發(fā)癥?！　”?術(shù)中抑制牽拉反應效果評價（略）　　與F組相比P＜0.05　　3討論　　腹腔內(nèi)臟器官受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的雙重支配，內(nèi)臟牽拉反應的發(fā)生與此類神經(jīng)有密切關(guān)系，硬膜外麻醉時，可通過擴大麻醉平面有效地阻滯相應部位內(nèi)臟神經(jīng)的交感神經(jīng)支，但腹內(nèi)臟器除結(jié)腸左曲以下腸管外，其它臟器副交感神經(jīng)的低級中樞均位于腦干的副交感神經(jīng)核，迷走神經(jīng)支不可能被同時阻滯［1］，因此不能靠單純提高麻醉

6、平面來避免內(nèi)臟牽拉反應的發(fā)生。臨床上曾采用內(nèi)臟神經(jīng)局麻藥封閉與應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，但內(nèi)臟神經(jīng)封閉操作繁瑣，現(xiàn)已很少使用；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥一般應用哌異合劑（哌替啶和異丙嗪）或氟芬合劑（氟哌定和芬太尼），雖有一定的效果，但并不滿意，本例應用氟芬合劑有效率只有74％。5　　關(guān)于內(nèi)臟牽拉反應的確切機制尚不清楚，但最近的研究顯示腸的內(nèi)部感覺神經(jīng)元內(nèi)存在N一甲基一D一天門冬氨酸(NMDA)受體，并證實NMDA受體拮抗劑有明顯的內(nèi)臟抗傷害作用，從而推測適量的NMDA受體拮抗劑可能會選擇性的治療內(nèi)臟神經(jīng)痛［2］。氯胺酮是NMDA受體非競爭性拮抗劑，通過與

7、開放通道結(jié)合后縮短平均開放時間及降低通道開放頻率兩種機制起作用，其鎮(zhèn)痛作用正是拮抗NMDA受體的結(jié)果［3］。小劑量氯胺酮（靜脈注射劑量<1mg/kg）與常規(guī)麻醉劑量氯胺酮相比作用有一定的差異，小劑量氯胺酮能拮抗NMDA受體從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，但又未達到“分離麻醉”狀態(tài)，其突出的優(yōu)點是保留了良好的鎮(zhèn)痛作用，又不抑制患者的呼吸中樞，還能保持呼吸道肌肉的張力［3］。靜脈給予小劑量咪唑安定（0.05～0.1mg/kg），再給予氯胺（0.25～0.5mg/kg），具有良好的鎮(zhèn)靜、抗焦慮及鎮(zhèn)痛效應，且無呼吸抑制，并可消除氯胺酮單獨使用時

8、的精神癥狀［3］，咪唑安定還可通過降低血漿腎上腺素和去甲腎上腺素水平，有效地抑制氯胺酮靜注所致的心血管興奮作用［4］?！　【C上所述，小劑量氯胺酮咪唑安定配合使用，能有效防治硬膜外麻醉下內(nèi)臟牽拉反應的發(fā)生，對呼吸、循環(huán)功能無明顯影響，術(shù)后副作用少，是預防腹部手術(shù)牽