小腸移植術(shù)后腸功能的恢復(fù)

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1、小腸移植術(shù)后腸功能的恢復(fù)作者：孫曉風(fēng)，趙海平，侯明星，羅力，吳萬敏，烏新林，董培德【關(guān)鍵詞】小腸移植【摘要】目的研究臨床活體小腸移植手術(shù)后功能恢復(fù)。方法小腸移植手術(shù)后根據(jù)病情，分析胃腸道功能情況，及時(shí)調(diào)整胃腸道內(nèi)、外營養(yǎng)供給。結(jié)果患者正常飲食，觀察移植腸造口顏色正常。第36天D2木糖吸收率37.6%，第42天D2木糖吸收率28.6%，現(xiàn)已健康存活3個(gè)月余，體重增加4kg，能參加一般體力活動(dòng)。結(jié)論手術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)是一個(gè)漫長而困難的過程，臨床表現(xiàn)和血藥濃度的監(jiān)測對(duì)監(jiān)測移植物功能簡便實(shí)用?！　　娟P(guān)鍵詞】小腸移植；小腸功能目前，小腸移植是治療

2、短腸綜合征的理想方法。僅有少數(shù)國家61個(gè)中心開展這項(xiàng)臨床工作，臨床活體小腸移植的則更少。筆者于1999年9月25日施行了1例臨床活體小腸移植術(shù)，手術(shù)后腸道功能恢復(fù)過程漫長而困難，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)告如下?！　?臨床資料10　　患者，男，57歲，身高162cm，體重49kg，2005年5月20日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以腸系膜上動(dòng)脈栓塞行全小腸及右半結(jié)腸切除，空腸殘端橫結(jié)腸吻合，圍手術(shù)期給予大量以先鋒鉍為主的多組抗生素，術(shù)后1周因吻合口漏、腹腔感染轉(zhuǎn)入我院，以短腸綜合征高位腸瘺給予胃腸道外營養(yǎng)支持，靜點(diǎn)頭孢類抗生素，局部引流等治療，1周后腸瘺引流量減少，局部感染

3、控制，停止使用抗生素。但本例術(shù)前長期依賴全腸道外營養(yǎng)（TPN）維持生存，期間多次發(fā)生靜脈導(dǎo)管感染，亦間斷多次給予頭孢類抗生素?！　∮捎诖嬖陟o脈導(dǎo)管感染通道，經(jīng)歷多次靜脈導(dǎo)管感染，靜脈通路`維持困難和長期住院出現(xiàn)自殺傾向。2005年9月25日患者雖然腸瘺尚未閉合，但一般狀態(tài)好轉(zhuǎn)，體重增加，局部感染基本控制，被迫進(jìn)行了同時(shí)切除腸瘺的親體小腸移植，供體為患者次子，32歲，身高165cm，體重62kg，自愿為父親捐贈(zèng)其小腸。移植手術(shù)順利，冷缺血時(shí)間65min。10　　術(shù)后給予受體抗感染、抗凝、抗排斥反應(yīng)及胃腸外營養(yǎng)支持等治療。3天后造瘺口每天排出

4、暗紅至咖啡色稀便200～300ml。手術(shù)后6天，給予少量飲水、口服藥物、要素飲食等，并逐漸增加量和種類，如雞蛋羹等半流食。術(shù)后12天出現(xiàn)切口皮下、腱鞘、肌肉組織壞死，腹壁裂開，清除壞死組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，無細(xì)菌生長，給予局部換藥，充分引流，預(yù)防使用抗生素泰能，禁食2天，繼續(xù)流食、半流食。術(shù)后16天試圖減低血小板凝聚狀態(tài)，給予口服阿司匹林75mg，至術(shù)后17天后出現(xiàn)以黑便為表現(xiàn)的消化道出血，經(jīng)過輸血抑制消化液分泌、保護(hù)胃黏膜等治療好轉(zhuǎn)，但仍存在惡心、嘔吐等消化道癥狀，胃腸道吸收功能受影響，血FK506濃度減至8ng/L，術(shù)后24天出現(xiàn)急性排斥

5、反應(yīng)后，再次出現(xiàn)消化道出血（圖1）。經(jīng)過抗排斥、輸血、抑制消化液分泌、保護(hù)胃黏膜等治療，恢復(fù)順利。手術(shù)后21天內(nèi)，大便次數(shù)保持在每日0～3次，以后進(jìn)食量增加，排便次數(shù)隨之增加，最高達(dá)每日11次，手術(shù)后37天發(fā)現(xiàn)腸道菌群球桿菌比例倒置，給予口服腸道活菌制劑整腸生、貝飛達(dá)等，3天后腸道菌群球桿菌比例恢復(fù)，給予思密達(dá)、易蒙?？诜?，大便次數(shù)逐漸減少至每日3次（圖2）。目前，患者正常飲食，觀察移植腸造口顏色正常。第36天D2木糖吸收率37.6%，第42天D2木糖吸收率28.6%，現(xiàn)已健康存活3個(gè)月余，體重增加4kg，能參加一般體力活動(dòng)?！　?討論　

6、　小腸移植的主要目標(biāo)是恢復(fù)腸功能以提高患者的生活質(zhì)量，但是小腸移植術(shù)后供腸功能恢復(fù)漫長而復(fù)雜，需經(jīng)歷一個(gè)全腸道外營養(yǎng)（TPN）10腸外+腸內(nèi)營養(yǎng)（PN+EN）全腸道內(nèi)營養(yǎng)（TEN）的過程［1～2］。期間可能存在消化道出血、電解質(zhì)紊亂、腸道菌群失調(diào)、排斥反應(yīng)等因素的影響，使這一過程更加復(fù)雜化。這可能與回盲瓣的切除、淋巴系統(tǒng)損害、免疫排斥、免疫抑制劑和腸外營養(yǎng)以及要素膳的長期應(yīng)用有關(guān)。特別是移植小腸神經(jīng)切斷和缺血再灌注損傷對(duì)腸黏膜下神經(jīng)系統(tǒng)、腸道肽分泌功能及神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能的損害，導(dǎo)致長時(shí)間的腸蠕動(dòng)和運(yùn)輸功能紊亂?！　∫浦材c管一般需要8周才能

7、恢復(fù)正常吸收功能，患者在移植前后都需要長時(shí)間的腸外營養(yǎng)治療，增加了腸黏膜萎縮和細(xì)菌移位的發(fā)生率。必須嚴(yán)密監(jiān)測移植物功能。　　2.1腸外營養(yǎng)治療腸移植TPN不同于外科一般意義的TPN?！　?.1.1特別注意谷氨酰胺的補(bǔ)充10　　供腸經(jīng)歷了缺血再灌注損傷，谷氨酰胺是腸道細(xì)胞主要賴以供能和核苷酸合成底物的一種條件必需氨基酸，腸黏膜的再生修復(fù)需消耗大量的谷氨酰胺。富含甘氨酰谷氨酰胺雙肽的腸外營養(yǎng)［3，4］，可增加血漿、腸道和橫紋肌谷氨酰胺和蛋白質(zhì)的含量，減輕移植小腸的缺血再灌注損傷，促進(jìn)腸黏膜的再生修復(fù)，減輕黏膜通透性，改善免疫功能，有助于改善腸

8、移植患者的腸道屏障功能，減少感染并發(fā)癥的發(fā)生率。谷氨酰胺還有刺激腸道雙糖酶活性，促進(jìn)移植小腸對(duì)葡萄糖吸收，預(yù)防長期腸外營養(yǎng)所致的腸黏膜萎縮和肝脂肪變作用。腸內(nèi)營養(yǎng)可改善胃腸道的分泌蠕動(dòng)及免疫功