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1、小腸移植受體術(shù)后的管理作者：孫曉風(fēng)，侯明星，趙海平，羅力，吳萬敏，烏新林，董培德【關(guān)鍵詞】小腸 美國報道近期小腸移植失敗的主要原因分別是感染(60%)、技術(shù)和管理失誤(22%)、排斥(14%)［1］。隨著外科手術(shù)技術(shù)的提高和新型免疫抑制藥物的應(yīng)用,小腸移植的成功率已有一定的提高,但排斥、感染和腸功能的恢復(fù)仍是影響小腸移植向前推進(jìn)的主要因素?！ ?臨床資料 患者，男，57歲，2005年5月20日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以腸系膜上動脈栓塞行全小腸及右半結(jié)腸切除，空腸殘端橫結(jié)腸吻合，圍手術(shù)期給予大量以先鋒鉍為主的多組抗生素，術(shù)后1周吻合口瘺，腹腔感染轉(zhuǎn)入我院，以短腸綜合征、高位腸瘺給予胃腸
2、道外營養(yǎng)支持、靜脈滴注頭孢類抗生素、局部引流等治療，1周后腸瘺引流量減少，局部感染控制，停止抗生素使用。但本例術(shù)前長期依賴全腸外營養(yǎng)(TPN)以維持生存,期間多次發(fā)生靜脈導(dǎo)管感染，亦間斷多次給予頭孢類抗生素?！ ∮捎诖嬖陟o脈導(dǎo)管感染通道,經(jīng)歷多次靜脈導(dǎo)管感染，靜脈通路維持困難，再加上患者長期住院導(dǎo)致出現(xiàn)自殺傾向。2005年9月25日病人雖然腸瘺尚未閉合，但一般狀態(tài)好轉(zhuǎn)、體重增加、局部感染基本控制，被迫進(jìn)行了同時切除腸瘺的親體小腸移植，供體提供者為患者次子，32歲，自愿為父親捐贈其小腸。移植手術(shù)順利，冷缺血時間55min，移植后以0號PDS（普迪斯）縫線連續(xù)縫合，剔除原切口瘢
3、痕及瘺口的切口?！ ⌒g(shù)后給予受體抗感染、抗凝、抗免疫排斥及胃腸外營養(yǎng)支持等治療。出現(xiàn)了一系列并發(fā)癥，特別是術(shù)后12天出現(xiàn)切口皮下、腱鞘、肌肉組織壞死，腹壁裂開，清除壞死組織并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，無細(xì)菌生長，給予局部換藥，充分引流，預(yù)防使用抗生素泰能，13天時細(xì)菌培養(yǎng)有耐藥菌株陰溝桿菌生長，僅對亞安培南敏感，給予治療劑量，23天時細(xì)菌培養(yǎng)陰性，切口肉芽組織生長良好，縫合切口皮膚，53天愈合。手術(shù)后不同的時間段出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道癥狀，腸道菌群紊亂、水電解質(zhì)紊亂、胃腸道吸收功能受影響，導(dǎo)致血FK506濃度減低，2次出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)，并且多次出現(xiàn)消化道出血。經(jīng)過抗提高FK506濃度,
4、進(jìn)行大劑量激素沖擊治療、輸血、抑制消化液分泌等治療，恢復(fù)順利。 術(shù)后恢復(fù)順利,腹部B超檢查證實血管吻合口大小、血液流速正常。觀察移植腸造口顏色正常。受體于術(shù)后第7天進(jìn)流食,第24天D2木糖吸收率37.6%,現(xiàn)已健康存活2個多月,正常飲食,體重60kg,能參加一般體力活動?！ ?討論6 小腸移植受體術(shù)后照料很復(fù)雜,需要多學(xué)科專家的意見和專門的小組。術(shù)后處理主要為平衡免疫抑制以防止排斥反應(yīng),水、電解質(zhì)平衡的處理,營養(yǎng)支持,以及感染的預(yù)防和治療［2］。 2.1免疫抑制目前被普遍接受的小腸移植免疫抑制劑方案是以FK506和皮質(zhì)激素為基礎(chǔ),并輔以霉酚酸酯、雷帕霉素、人源化的白介
5、素22受體單克隆抗體等。我們采用FK506、驍悉(MMF)、強(qiáng)的松三聯(lián)用藥,術(shù)后1個月內(nèi)維持FK506血藥濃度在20～30ng/ml,1個月后維持其血藥濃度在15～20ng/ml，1年后維持其血藥濃度在5～10ng/ml。一旦出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)，立即給予甲基強(qiáng)的松龍500mg沖擊治療3天。注意事項：（1）監(jiān)測血藥濃度每1～2周1次；（2）服藥量要精確；（3）按時服藥：每日2次，應(yīng)在餐前1h或餐后2～3h進(jìn)行；（4）根據(jù)血藥濃度調(diào)整用藥劑量［3］?！ ⌒g(shù)后早期FK506血藥濃度需維持在20～25ng/ml，遠(yuǎn)高于肝、腎等臟器所要求的血藥濃度。48%的排斥反應(yīng)發(fā)生在術(shù)后第1個月內(nèi)
6、，移植術(shù)后的第1次急性排斥反應(yīng)最常出現(xiàn)在2周左右(3～42天)。術(shù)后2～6個月依然是急性排斥反應(yīng)的高發(fā)期，但較術(shù)后1個月有所下降?！ 榱思霸绨l(fā)現(xiàn)除臨床醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密觀察外，最為有效的診斷排斥反應(yīng)的方法是至少每周進(jìn)行1次內(nèi)鏡檢查，其內(nèi)鏡通常表現(xiàn)為黏膜水腫、紅斑、質(zhì)脆及點狀潰瘍，急性排斥反應(yīng)的內(nèi)鏡表現(xiàn)為局部小腸出現(xiàn)彌漫性潰瘍、黏膜壞死、腸停止蠕動［2］，然而，急性排斥反應(yīng)時不同段腸管的不同表現(xiàn)使得診斷變得困難，遠(yuǎn)端回腸可觀察到嚴(yán)重排斥反應(yīng)，但近段空腸卻只有輕微的癥狀且使內(nèi)鏡的活檢范圍也較為局限。遇有腸道出血、腸造口排出物明顯增多等情況，宜急診行內(nèi)鏡檢查。發(fā)生排斥反應(yīng)后應(yīng)增加內(nèi)鏡
7、檢查和活檢次數(shù)。因小腸移植術(shù)后排斥反應(yīng)病變具有不均一性，活檢取材宜多點進(jìn)行，必要時另做微生物學(xué)等檢查，以排除感染等其他原因所致的腸道病變［4］?！ “l(fā)生急性排斥反應(yīng)時需提高FK506濃度，進(jìn)行大劑量激素沖擊治療，甚至使用OKT3治療類固醇難以控制的急性排斥［3］，對可疑情況按發(fā)生急性排斥處理，我們在取得病理結(jié)果之前進(jìn)行積極治療，第2天病理證實時已經(jīng)及時將血液濃度提高至25～30ng/ml，給予甲基強(qiáng)的松龍250mg。急性排斥反應(yīng)經(jīng)沖擊治療3天，再次腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍已完全愈合，活檢病理學(xué)示移植腸黏膜結(jié)構(gòu)正常?！ ?.
