前路槽式擴(kuò)大減壓內(nèi)固定術(shù)治療脊髓型頸椎病

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1、前路槽式擴(kuò)大減壓內(nèi)固定術(shù)治療脊髓型頸椎病作者：秦壁松，陳水連，柯寶毅【關(guān)鍵詞】脊髓型頸椎病;前路手術(shù);內(nèi)固定脊髓型頸椎病危害嚴(yán)重，常影響患者工作和日常生活，臨床上多主張?jiān)缙诎l(fā)現(xiàn)早期治療，前路槽式擴(kuò)大減壓能直接到達(dá)椎管前方壓迫部位，解除致壓物，經(jīng)植骨、鋼板內(nèi)固定后，能即時(shí)恢復(fù)椎間的高度、生理曲度和頸椎的穩(wěn)定性。我院自1999年8月～2008年6月采用前路槽式擴(kuò)大減壓、取自體髂骨植骨、自鎖鈦鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脊髓型頸椎病并獲隨訪的42例，療效滿意，報(bào)告如下。　　資料與方法　　1.一般資料7　　本組42例，其中男26例，女16例;年齡43～78歲，平均年齡57歲。病程1月～10年，平均16

2、個(gè)月。38例為慢性起病，后逐漸加重，4例頭頸部輕度外傷誘發(fā)、突然加重;20例曾經(jīng)保守治療3個(gè)月以上效果不佳;所有病例均有不同程度四肢癱瘓及病理反射。術(shù)前均常規(guī)拍攝頸椎正、側(cè)位及伸、屈動(dòng)態(tài)側(cè)位X線片及MRI檢查，17例行CT檢查。X線表現(xiàn)為頸椎曲度減少、變直或反曲，椎間隙變窄，椎體前后緣骨贅形成，椎體變扁等頸椎退變征象;據(jù)Pav1ov比值，發(fā)育性椎管狹窄11例;MRI均提示椎間盤(pán)退變突出，其中累及單個(gè)節(jié)段8例，2個(gè)節(jié)段24例，3個(gè)節(jié)段10例，相應(yīng)節(jié)段脊髓前沿受壓呈波浪狀;受壓節(jié)段脊髓內(nèi)有高信號(hào)改變30例，高信號(hào)區(qū)位于椎管最狹窄處。CT顯示椎體后緣增生合并椎間盤(pán)變性突出22例，合并間斷

3、型或孤立型后縱韌帶骨化5例;神經(jīng)功能評(píng)價(jià)：依照J(rèn)OA評(píng)分法，5～8分8例，9～12分25例，13～16分9例，平均10.5分。所有患者臨床癥狀及體征均與影像學(xué)檢查所提示的脊髓受壓平面符合并有手術(shù)適應(yīng)證，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前評(píng)估手術(shù)耐受力良好?！　?.手術(shù)方法　　氣管插管全麻;頸前右側(cè)斜切口，沿內(nèi)臟鞘和頸動(dòng)脈鞘之間鈍性分離進(jìn)入，C臂X線透視定位確定手術(shù)節(jié)段，切除退變、突出的椎間盤(pán)，安放Caspar椎體撐開(kāi)器，稍稍撐高椎間隙，恢復(fù)頸椎生理曲度和椎間高度，利于擴(kuò)大減壓。單間隙者，用刮匙刮除相鄰軟骨終板直至椎體后壁;雙節(jié)段、三節(jié)段者用三關(guān)節(jié)咬骨鉗將需切除的一個(gè)或兩個(gè)椎體沿兩側(cè)頸長(zhǎng)肌內(nèi)側(cè)緣大

4、部咬除，形成一寬約1.57cm的長(zhǎng)方形骨槽，骨槽后部呈喇叭口狀達(dá)兩側(cè)椎弓根根部?jī)?nèi)側(cè)，用刮匙及超薄槍鉗于骨槽底四周及椎間隙潛行擴(kuò)大徹底減壓，將上下椎體后緣連同殘余之椎間盤(pán)、骨贅等致壓物徹底清除，保留上下椎骨性終板。一般不切除后縱韌帶，但若后縱韌帶退變?cè)龊窕蚴呛喜㈤g斷型或孤立型后縱韌帶骨化者，應(yīng)切除后縱韌帶，徹底減壓。骨槽底部四周充分潛行擴(kuò)大減壓后，取自體兩面或三面皮質(zhì)髂骨植骨，將撐開(kāi)器松開(kāi)，安放頸前路自鎖鈦鋼板，C臂X線透視滿意，常規(guī)置管負(fù)壓引流?！　?.術(shù)后處理　　術(shù)后常規(guī)使用抗生素、激素、脫水藥物等治療3d～5d;術(shù)后24h～48h拔除引流，術(shù)后1周內(nèi)及每月常規(guī)拍攝頸椎正、側(cè)位X

5、線片，以觀察內(nèi)固定物的位置和植骨的情況，直至植骨融合;術(shù)后3d戴頸圍坐起或下地活動(dòng)，頸圍保護(hù)12周～16周;術(shù)后加強(qiáng)肢體功能鍛煉。結(jié)果本組無(wú)術(shù)中并發(fā)癥，出血量80～200ml，平均120ml。術(shù)中均未輸血,42例均得到隨訪，時(shí)間6～80個(gè)月，平均20個(gè)月，隨訪病例植骨在3～5個(gè)月內(nèi)融合無(wú)骨不連、假關(guān)節(jié)形成，術(shù)后恢復(fù)之椎體高度未發(fā)生丟失現(xiàn)象，頸椎生理曲度維持良好，未發(fā)生鋼板螺釘折斷、移位等并發(fā)癥。本組患者神經(jīng)功能均有明顯改善，依據(jù)JOA評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，JOA評(píng)分由術(shù)前的平均10.5分上升至術(shù)后平均14.1分，恢復(fù)率為60%～100%。　　討論　　1.傳統(tǒng)前路、后路減壓術(shù)式的局限性7脊髓型頸

6、椎病是指以椎間盤(pán)退變?yōu)榛A(chǔ)，相鄰椎體后緣骨贅形成，導(dǎo)致脊髓前方受壓和(或)影響鄰近節(jié)段的脊髓血供，出現(xiàn)的一系列脊髓功能缺失。從影像學(xué)上可見(jiàn)壓迫主要來(lái)自脊髓前方，以往采用的頸椎前路減壓、取髂骨植骨術(shù)式，因未使用可靠的內(nèi)固定，對(duì)骨塊的固定作用不確實(shí)，缺乏牢固的內(nèi)在穩(wěn)定作用，植骨界面存在一定程度的“微動(dòng)”，植骨塊上下界面可有部分骨質(zhì)吸收，植骨后，尤其是長(zhǎng)節(jié)段植骨時(shí)，須輔以長(zhǎng)時(shí)間的頸胸石膏或頸托外固定，以期獲得植骨融合，恢復(fù)頸椎穩(wěn)定性、維持頸椎生理曲度。但術(shù)后仍有可能出現(xiàn)植骨塊移位脫落、椎體下沉椎間高度丟失、植骨不愈合、假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥。王松剛等[1]在400例頸椎前路未用鋼板內(nèi)固定患者

7、中發(fā)現(xiàn)植骨塊脫出率為0.75%;葉立嫻[2]報(bào)告CSM前路植骨后不愈合率高達(dá)43.3%。另一頸前路術(shù)式-頸前路環(huán)鉆切除術(shù)因其操作空間狹小，難以徹底減壓，且該術(shù)式破壞了鄰近椎體終板，影響了椎體載荷能力，植骨后節(jié)段高度易丟失，術(shù)后效果欠佳，臨床上已逐漸被摒棄。而傳統(tǒng)的頸后路手術(shù)，如單純椎板切除術(shù)(全椎板或半椎板)、后路單開(kāi)門(mén)或雙開(kāi)門(mén)式擴(kuò)大椎管等術(shù)式。雖然解除了來(lái)自背側(cè)(直接減壓)及前方(間接減壓)對(duì)脊髓的壓迫，術(shù)后也有一定療效，但脊髓前方壓迫并未真正解除，只是依靠脊髓向后