應(yīng)激性心肌病發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展

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1、應(yīng)激性心肌病發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展【關(guān)鍵詞】應(yīng)激性心肌病發(fā)病機(jī)制應(yīng)激性心肌病，又稱為心尖部氣球樣變綜合征（apicalballooningsyndrome,ABS），由于其左心室收縮末期的形態(tài)很像日本漁民用來捕捉章魚的魚簍，所以也將其命名為Tako-Tsubo綜合征或Tako-Tsubo心肌病。應(yīng)激性心肌病是Sato等［1］于1990年首次報(bào)道。其主要特征為一過性心尖部室壁運(yùn)動(dòng)異常，呈氣球樣變。與擴(kuò)張性心肌病的心室漸進(jìn)性擴(kuò)大不同，應(yīng)激性心肌病的心室擴(kuò)大及異常室壁運(yùn)動(dòng)具有可逆性，預(yù)后良好。主要在絕經(jīng)后的中老年女性中發(fā)病［2～5］。發(fā)病前多有精神或軀體應(yīng)激事件，或由于其他軀體疾病發(fā)作或突

2、然加重［6，7］，應(yīng)激距發(fā)病時(shí)間數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)不等［2］，出現(xiàn)類似急性冠狀動(dòng)脈綜合征的劇烈胸痛、胸骨后壓榨、呼吸困難和暈厥，部分患者以心力衰竭為首發(fā)癥狀［8］，但冠狀動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)有意義的狹窄。由于大部分患者發(fā)病前均遭受嚴(yán)重的精神或軀體應(yīng)激，故稱該病為應(yīng)激性心肌病。目前對其發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識尚未統(tǒng)一，現(xiàn)綜述如下。1交感神經(jīng)系統(tǒng)和兒茶酚胺介導(dǎo)的心肌頓抑10Wittstein等［3］在13例患者中進(jìn)行了神經(jīng)體液因子的測定，發(fā)現(xiàn)在住院的第1～2天內(nèi)，其血漿兒茶酚胺水平是急性心肌梗死（KillipⅢ級）患者的2～3倍，是正常人的7～34倍。在住院第7～9天，應(yīng)激性心肌病患者血漿多數(shù)兒茶酚胺、

3、神經(jīng)代謝產(chǎn)物和神經(jīng)肽恢復(fù)至峰值的1/3～1/2，但仍高于急性心肌梗死患者相應(yīng)的血漿濃度。因此認(rèn)為，交感神經(jīng)的過度激活在發(fā)病過程中起關(guān)鍵作用，其機(jī)制可能是兒茶酚胺對心肌細(xì)胞的直接損傷導(dǎo)致心肌頓抑。高濃度的兒茶酚胺通過鈣超載、氧自由基釋放等使心肌細(xì)胞受損［9～11］，導(dǎo)致心臟收縮功能降低，表現(xiàn)為室壁運(yùn)動(dòng)異常和心功能不全。有研究表明，心尖部心肌對交感神經(jīng)刺激的反應(yīng)性強(qiáng)，可能使得心尖部更容易受到血兒茶酚胺水平升高的影響［12］。這一現(xiàn)象也許可以解釋應(yīng)激性心肌病患者的心尖部室壁運(yùn)動(dòng)減低甚至消失的現(xiàn)象。還有另一證據(jù)是，Wittstein等［3］對應(yīng)激性心肌病患者的心內(nèi)膜活檢，也發(fā)現(xiàn)了局灶性收

4、縮帶性心肌細(xì)胞壞死。而收縮帶壞死往往與兒茶酚胺介導(dǎo)心肌細(xì)胞毒性密切相關(guān)［13，14］。另外Spes等［15］報(bào)道1例反復(fù)發(fā)生應(yīng)激性心肌病的患者，發(fā)現(xiàn)該患者有嗜鉻細(xì)胞瘤，該現(xiàn)象支持兒茶酚胺在應(yīng)激性心肌病發(fā)病中起主要作用。Ueyama等在動(dòng)物模型的研究中也證實(shí)了該假說［16］。給予大鼠制動(dòng)應(yīng)激（IMO）可復(fù)制具有應(yīng)激性心肌病特征性左心室造影和心電圖改變的動(dòng)物模型，上述改變在聯(lián)合應(yīng)用α和β受體阻斷劑后可以恢復(fù)正常。血清雌激素水平增加可部分減輕這種心臟變化。其具體機(jī)制可能是IMO誘導(dǎo)p44/p42MAPK的激活，隨后伴有即刻早期基因（IEG）、熱休克蛋白（HSP70）、利鈉肽（ANP和B

5、NP）的一過性上調(diào)，阻斷α和β10受體可以抑制應(yīng)激誘導(dǎo)的IEG上調(diào)。所以，認(rèn)為激活α和β受體是應(yīng)激誘導(dǎo)的心臟改變的觸發(fā)因素。但從另一角度考慮，男性比女性有著更高的交感神經(jīng)活性，在應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生更高水平的血漿兒茶酚胺［17］，且對兒茶酚胺介導(dǎo)的血管收縮更敏感［18］?？墒窃撔募〔∨曰颊哒冀^大多數(shù)，提示女性可能對應(yīng)激誘導(dǎo)的心肌病有易感性，進(jìn)一步的機(jī)制仍不清楚?！　?雌激素水平減低Ueyama等［19］對卵巢切除和卵巢切除+雌激素代替治療的大鼠，同時(shí)給予一定的應(yīng)激，可復(fù)制應(yīng)激性心肌病的動(dòng)物模型。應(yīng)激前后分別給予行左心室造影和心電圖作為對照。結(jié)果表明，卵巢切除的大鼠，應(yīng)激后射血分?jǐn)?shù)顯著

6、降低，卵巢切除+雌激素代替治療的大鼠射血分?jǐn)?shù)降低不明顯。故認(rèn)為血清中雌二醇水平增加能夠減少精神應(yīng)激誘導(dǎo)的心臟病理改變。雌激素水平減低可能是應(yīng)激性心肌病在絕經(jīng)后女性中發(fā)病率增高的基礎(chǔ)?！　?脂肪酸代謝障礙10近來，Kurisu等［20］對14例應(yīng)激性心肌病的患者進(jìn)行了靜息201Tl和123I-BMIPP兩種同位素的單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（SPECT）。結(jié)果顯示，早期［（5±3）d］的SPECT顯像顯示BMIPP總的灌注缺損評分顯著高于201Tl的攝取減少（P<0.01）。BMIPP攝取減少與心尖部運(yùn)動(dòng)消失區(qū)域一致，而該區(qū)域通常有201Tl的攝取。因此，Kurisu等認(rèn)為，心

7、肌的脂肪酸代謝障礙比心肌灌注缺損更為嚴(yán)重。　　4冠狀動(dòng)脈痙攣在血管造影中，70%的患者可誘發(fā)出單支或多支血管痙攣。Kurrisu等［21］認(rèn)為心外膜冠狀動(dòng)脈痙攣和交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致血管收縮在應(yīng)激性心肌病的發(fā)病中起到一定作用。5微血管痙攣Sadamatsu等［22］的研究支持冠狀動(dòng)脈血流儲備下降和局部灌注缺損，提示交感神經(jīng)介導(dǎo)的微循環(huán)功能障礙在應(yīng)激性心肌病發(fā)病中起到主要作用。另外，Bybee等［23］報(bào)道在應(yīng)激誘導(dǎo)的心肌病患者中，無明顯狹窄的冠狀動(dòng)脈也存在灌注減低，考慮為微血管痙攣所