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1、急性缺血性卒中的治療進(jìn)展【關(guān)鍵詞】急性缺血性卒中;治療進(jìn)展卒中是引起死亡的第三大原因和導(dǎo)致殘疾的主要原因，給社會帶來極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。大多數(shù)為缺血性卒中，顱內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血占15%。美國FDA批準(zhǔn)用于治療發(fā)病3h以內(nèi)的急性缺血性卒中的唯一藥物是組織纖溶酶原激活物(tPA)，但多數(shù)病人沒能接受tPA治療，最常見的原因是超過3h的時(shí)間窗。最近提出的治療策略為發(fā)病3h以上病人治療的安全性和有效性提出新的希望。本文就急性缺血性卒中治療的新進(jìn)展以及從癥狀發(fā)作1h到數(shù)天常見問題的處理做一綜述?！ ?早期治療 缺血性卒中的早期治療包括穩(wěn)定生命體征、保護(hù)通氣道、供氧、血液動力學(xué)支持，以及神經(jīng)學(xué)評估、
2、腦影像學(xué)檢查和溶栓適應(yīng)證的評估等。 1.1氣道保護(hù)和供氧21急性卒中病人由于吸入和肺炎有呼吸衰竭的危險(xiǎn)，面部和延髓無力或者意識水平改變，對氣道保護(hù)和分泌物清除面臨很大困難。缺氧可加重腦缺血性損害，需密切監(jiān)測病人，目的是使氧飽和度>95%。如果病人需要?dú)夤懿骞?，?yīng)給予短效的鎮(zhèn)靜劑，盡量減少與插管有關(guān)的血液動力學(xué)的改變。對需要?dú)夤懿骞艿淖渲胁∪?，還沒有前瞻性實(shí)驗(yàn)研究建立理想的通氣模式。清醒病人常需要壓力通氣，而顱內(nèi)壓(ICP)增高或昏迷病人推薦同步間歇正壓通氣或輔助控制通氣，對ICP升高的病人，呼吸末端正壓>10cmH2O的通氣可能有害[1]?！ C(jī)械通氣的病人常需要給予鎮(zhèn)靜劑，
3、但鎮(zhèn)靜劑可引起低血壓和腦灌注壓降低導(dǎo)致額外的腦損傷。異丙酚活性期短，但長期大量使用可產(chǎn)生異丙酚灌注綜合征，多見于兒童患者，成人也可發(fā)生，并有代謝性酸中毒、橫紋肌溶解、低血壓、心動過緩性心律失常和死亡的報(bào)道，提示非連續(xù)性長期使用鎮(zhèn)靜劑應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測病人的神經(jīng)功能變化?！ ?.2血壓和液體治療急性缺血性卒中病人在發(fā)病最初幾天常有血壓升高，有多種原因，包括腦缺血的生理性代償、ICP升高、疼痛或發(fā)病前的高血壓。治療高血壓的優(yōu)點(diǎn)包括防止缺血性梗死的出血轉(zhuǎn)化和腦水腫加重，但血壓過低能減少梗死周圍部位的腦血流，使卒中加重。 對血壓正常的個(gè)體，維持平均動脈壓于50～15021mmHg，長期高血壓病人需要更高
4、的平均動脈壓以維持正常腦血流。由于多數(shù)卒中病人長期患有高血壓，血壓降低可引起腦低灌注和加重缺血。除非病人接受溶栓治療，有急性高血壓如主動脈夾層、高血壓腦病、急性腎衰、急性肺水腫或急性心?；蛘哂衅渌哐獕旱慕勺C如近期手術(shù)外，一般應(yīng)升高血壓而不是使血壓降低。美國卒中協(xié)會指南推薦，除非收縮壓超過200mmHg或舒張壓>120mmHg，一般不給予降壓治療。如果病人接受溶栓治療，提倡維持收縮壓≤180mmHg或舒張壓≤105mmHg。如果有血壓降低的指征，應(yīng)提醒避免低血壓。多種降低血壓的藥物，如α和β腎上腺素能阻滯劑(拉貝洛爾)、鈣通道阻滯劑(尼卡地平)和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(依那普利)
5、允許用于卒中病人，因?yàn)檫@些藥物與硝普鈉和肼苯噠嗪相似，擴(kuò)張腦血管或增高ICP的可能性小[2]。 某些顱外或顱內(nèi)血管嚴(yán)重狹窄的腦缺血病人可能從升高血壓中獲得益處，尤其是使用等滲液、新福林、多巴胺或去甲腎上腺素將平均動脈壓升高20%～25%者，但應(yīng)密切監(jiān)測病人的神經(jīng)功能和血液動力學(xué)，對這種治療結(jié)果的影響正在評估之中。對缺血性腦損傷病人，治療的目的是達(dá)到最大腦灌注壓和平衡損傷區(qū)腦血流，重要的是評估病人的體液狀態(tài)和糾正脫水，由于卒中病人入院時(shí)可能存在脫水，而且多數(shù)不能耐受口服液體攝入，應(yīng)立即給予輸注生理鹽水，應(yīng)避免給予低滲液，因?yàn)樗鼈兛杉又啬X水腫和升高ICP[3]?！ ?診斷 2.1神經(jīng)學(xué)檢查
6、21應(yīng)用國立研究院健康和卒中分級(NIHSS)對卒中病人進(jìn)行有效和重復(fù)的神經(jīng)缺失評估，設(shè)計(jì)系列的神經(jīng)病學(xué)檢查以評估病人的警覺水平、理解力、運(yùn)動、感覺、視覺和語言功能。 2.2影像學(xué)檢查CT和MRI能對卒中類型(出血或缺血)或腦血管疾病做出快速診斷，先進(jìn)的CT和MRI腦灌注技術(shù)能幫助發(fā)病3h以外病人的血管再通治療提供益處?！ T是最廣泛應(yīng)用的腦成像技術(shù)，CT掃描能排除顱內(nèi)出血，血管腔內(nèi)新鮮血塊有時(shí)在阻塞動脈表現(xiàn)為高密度。CT掃描也能顯示梗死的早期跡象，包括腦實(shí)質(zhì)腫脹(溝回消失)、腦組織(低密度)或灰白質(zhì)分界不清。腦梗死3h以內(nèi)使用tPA治療的早期征象是出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)輕度增加，但不認(rèn)為是t
7、PA治療的禁忌證，很少見有發(fā)病3h內(nèi)CT掃描表現(xiàn)大面積低密度區(qū)，證實(shí)癥狀發(fā)作時(shí)間的準(zhǔn)確性非常重要。近10%蛛網(wǎng)膜下腔出血非增強(qiáng)CT表現(xiàn)陰性，對突然嚴(yán)重頭痛而CT掃描正常的病人必須腰穿檢查以排除蛛網(wǎng)膜下腔出血[4]?！ ?yīng)用CT血管造影評價(jià)顱內(nèi)和頸部血管狹窄與血管阻塞，需要從周圍血管注射適當(dāng)?shù)牡鈱Ρ葎?150～170ml)，盡管CT血管造影增加腎功能障礙的發(fā)生，但這種危險(xiǎn)相對少。在腦CT血管造影和CT灌注的研究中，同等劑量
