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1、缺血性卒中的治療進展中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院神經科李舜偉缺血性卒中治療的基本原則治療應針對缺血性卒中的病理生理變化，實行個體化原則。缺血性卒中的臨床分型從臨床實用角度來看，近年來較推崇英國Bamford提出的OxfordshireCommunityStrokeProject(OCSP)分類法，即在頭顱CT或MRI尚未顯示病灶之前，依據(jù)神經功能缺失最嚴重時的臨床表現(xiàn)進行分型，以此來指導治療和評估預后。缺血性卒中的臨床分型1，Totalanteriorcirculationinfarction(TA
2、CI)也稱完全型MCA綜合征。臨床上主要表現(xiàn)為三聯(lián)征：A、大腦高級神經功能障礙，如意識障礙、失語、尿便失禁等；B、同向偏盲；C、偏側面部及上、下肢感覺、運動障礙。部位：MCA主干近端或ICA虹吸部梗塞，引起大面積梗死。缺血性卒中的臨床分型2，Partionalanteriorcirculationinfarction(PACI)，也稱部分性MCA綜合征。臨床上表現(xiàn)為上述三聯(lián)征之二，即或有高級神經功能障礙，或有感覺、運動功能障礙。部位：MCA主干遠端和各級分支或ACA分支閉塞，導致中、小梗死灶。缺血
3、性卒中的臨床分型3，Posteriorcirculationinfarction(POCI),為后循環(huán)梗塞綜合征。臨床主要表現(xiàn)為：A、同側顱神經和對側感覺、運動障礙；B、雙側感覺、運動障礙；C、雙眼協(xié)同運動障礙及小腦功能障礙。部位：椎－基底動脈及其分支閉塞。缺血性卒中的臨床分型4、Lacunarcerebralinfarction(LACI)主要表現(xiàn)為腔隙綜合征，如純運動型輕癱、純感覺性卒中、構音障礙－手笨拙綜合征、共濟失調性輕癱等。部位：基底節(jié)和腦干小動脈閉塞。缺血性卒中的臨床分型OCSP的發(fā)生
4、率國內外統(tǒng)計不同：國內LACI60%PACI20%POCI15%TACI10%國外LACI25%PACI34%POCI24%TACI17%缺血性卒中的治療原則按病情的進展和演變來確定治療方針1、進展性卒中：指發(fā)病6小時后，病情仍在進展者。約占全部病例的40％。原因：A、梗塞面積擴大，側支循環(huán)不良；B、腦水腫；C、其他，如高溫、高血糖、感染、電解質紊亂等。治療：溶栓、降纖、抗凝、腦保護劑等。缺血性卒中的治療原則2、穩(wěn)定型卒中：指頸動脈系統(tǒng)閉塞發(fā)病超過24小時，椎－基底動脈系統(tǒng)閉塞發(fā)病超過72小時而病
5、情穩(wěn)定、無進展者。治療：以抗血小板聚集劑為主，溶栓、降纖無意義，心源性栓塞可用抗凝治療，腦保護劑可選用。缺血性卒中的治療原則3、好轉型卒中：發(fā)病后24小時內病情即已好轉者，包括過去診斷的TIA在內。治療：以二級預防為主，如服抗血小板聚集劑。腦保護劑也可應用。缺血性卒中的治療原則按不同時間分期來確定治療方針1、超早期：指發(fā)病6小時之內，此時半暗帶還存在，為治療的最關鍵時期。治療：溶栓、降纖、抗凝、抗血小板聚集劑、血液稀釋療法、腦保護劑等。缺血性卒中的治療原則2、早期：指發(fā)病后6－72小時，此時半暗帶
6、已消失。治療：溶栓已無意義。降纖可試用，但時間不宜過長?？鼓部稍囉?，但效果不一定?？寡“寰奂瘎┛捎?。腦保護劑應在此時用。缺血性卒中的治療原則3、急性期后期：指發(fā)病后72小時到1周，此期主要控制感染和其他并發(fā)癥。治療：以抗血小板聚集劑為主。溶栓、降纖意義不大?？鼓稍囉茫Ч豢隙?。腦保護劑應在此期用。缺血性卒中的治療原則4、恢復期：指發(fā)病1周以后，此期病情穩(wěn)定，肢體功能逐步恢復。治療：以抗血小板聚集劑為主。腦保護劑也重要。應積極配合康復治療。循證醫(yī)學的原則1、至少有一個基于多個設計良好的隨機
7、對照研究(RCT)所作的系統(tǒng)綜述(有Meta分析)2、至少有一個設計合理的RCT3、設計合理的非隨機研究，如單組治療前后對比的研究、隊列研究或病例對照研究4、一個以上單位進行的設計兩良好的非實驗性研究5、權威觀點、臨床經驗、描述性研究或專家委員會報告循證醫(yī)學的原則上述原則1、2的結果可以直接引用，原則3、4、5的結果不能直接引用。循證醫(yī)學的原則按Meta分析，以1為中位數(shù)，<1有效，>1無效。根據(jù)缺血性卒中治療的資料所做的Meta分析，有四項治療的結果<1，它們依次為卒中單元0.71,溶栓治療0.
8、88,阿司匹林0.95,抗凝治療0.99。這四項治療目前被循證醫(yī)學認為有效。缺血性卒中的治療措施一、卒中單元(StrokeUnit)目的：及時作出正確診斷，搶救危重病人。保持腦灌注，恢復腦血流。早期治療和康復，預防并發(fā)癥。組織：建立卒中小組(StrokeTeam),包括神經內、外科、ICU、放射科、康復科等?？漆t(yī)師和護士，定期會診討論，對病人作出診斷和處理意見。缺血性卒中的治療措施組織：建立康復小組(RehabilitationTeam)，包括理療師、吞咽治療師、語言訓練師、職業(yè)訓
