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1、缺血性卒中的治療進(jìn)展中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科李舜偉缺血性卒中治療的基本原則治療應(yīng)針對缺血性卒中的病理生理變化，實行個體化原則。缺血性卒中的臨床分型從臨床實用角度來看，近年來較推崇英國Bamford提出的OxfordshireCommunityStrokeProject(OCSP)分類法，即在頭顱CT或MRI尚未顯示病灶之前，依據(jù)神經(jīng)功能缺失最嚴(yán)重時的臨床表現(xiàn)進(jìn)行分型，以此來指導(dǎo)治療和評估預(yù)后。缺血性卒中的臨床分型1，Totalanteriorcirculationinfarction(TA
2、CI)也稱完全型MCA綜合征。臨床上主要表現(xiàn)為三聯(lián)征：A、大腦高級神經(jīng)功能障礙，如意識障礙、失語、尿便失禁等；B、同向偏盲；C、偏側(cè)面部及上、下肢感覺、運動障礙。部位：MCA主干近端或ICA虹吸部梗塞，引起大面積梗死。缺血性卒中的臨床分型2，Partionalanteriorcirculationinfarction(PACI)，也稱部分性MCA綜合征。臨床上表現(xiàn)為上述三聯(lián)征之二，即或有高級神經(jīng)功能障礙，或有感覺、運動功能障礙。部位：MCA主干遠(yuǎn)端和各級分支或ACA分支閉塞，導(dǎo)致中、小梗死灶。缺血
3、性卒中的臨床分型3，Posteriorcirculationinfarction(POCI),為后循環(huán)梗塞綜合征。臨床主要表現(xiàn)為：A、同側(cè)顱神經(jīng)和對側(cè)感覺、運動障礙；B、雙側(cè)感覺、運動障礙；C、雙眼協(xié)同運動障礙及小腦功能障礙。部位：椎－基底動脈及其分支閉塞。缺血性卒中的臨床分型4、Lacunarcerebralinfarction(LACI)主要表現(xiàn)為腔隙綜合征，如純運動型輕癱、純感覺性卒中、構(gòu)音障礙－手笨拙綜合征、共濟(jì)失調(diào)性輕癱等。部位：基底節(jié)和腦干小動脈閉塞。缺血性卒中的臨床分型OCSP的發(fā)生
4、率國內(nèi)外統(tǒng)計不同：國內(nèi)LACI60%PACI20%POCI15%TACI10%國外LACI25%PACI34%POCI24%TACI17%缺血性卒中的治療原則按病情的進(jìn)展和演變來確定治療方針1、進(jìn)展性卒中：指發(fā)病6小時后，病情仍在進(jìn)展者。約占全部病例的40％。原因：A、梗塞面積擴(kuò)大，側(cè)支循環(huán)不良；B、腦水腫；C、其他，如高溫、高血糖、感染、電解質(zhì)紊亂等。治療：溶栓、降纖、抗凝、腦保護(hù)劑等。缺血性卒中的治療原則2、穩(wěn)定型卒中：指頸動脈系統(tǒng)閉塞發(fā)病超過24小時，椎－基底動脈系統(tǒng)閉塞發(fā)病超過72小時而病
5、情穩(wěn)定、無進(jìn)展者。治療：以抗血小板聚集劑為主，溶栓、降纖無意義，心源性栓塞可用抗凝治療，腦保護(hù)劑可選用。缺血性卒中的治療原則3、好轉(zhuǎn)型卒中：發(fā)病后24小時內(nèi)病情即已好轉(zhuǎn)者，包括過去診斷的TIA在內(nèi)。治療：以二級預(yù)防為主，如服抗血小板聚集劑。腦保護(hù)劑也可應(yīng)用。缺血性卒中的治療原則按不同時間分期來確定治療方針1、超早期：指發(fā)病6小時之內(nèi)，此時半暗帶還存在，為治療的最關(guān)鍵時期。治療：溶栓、降纖、抗凝、抗血小板聚集劑、血液稀釋療法、腦保護(hù)劑等。缺血性卒中的治療原則2、早期：指發(fā)病后6－72小時，此時半暗帶
6、已消失。治療：溶栓已無意義。降纖可試用，但時間不宜過長?？鼓部稍囉?，但效果不一定。抗血小板聚集劑可用。腦保護(hù)劑應(yīng)在此時用。缺血性卒中的治療原則3、急性期后期：指發(fā)病后72小時到1周，此期主要控制感染和其他并發(fā)癥。治療：以抗血小板聚集劑為主。溶栓、降纖意義不大?？鼓稍囉?，但效果不肯定。腦保護(hù)劑應(yīng)在此期用。缺血性卒中的治療原則4、恢復(fù)期：指發(fā)病1周以后，此期病情穩(wěn)定，肢體功能逐步恢復(fù)。治療：以抗血小板聚集劑為主。腦保護(hù)劑也重要。應(yīng)積極配合康復(fù)治療。循證醫(yī)學(xué)的原則1、至少有一個基于多個設(shè)計良好的隨機(jī)
7、對照研究(RCT)所作的系統(tǒng)綜述(有Meta分析)2、至少有一個設(shè)計合理的RCT3、設(shè)計合理的非隨機(jī)研究，如單組治療前后對比的研究、隊列研究或病例對照研究4、一個以上單位進(jìn)行的設(shè)計兩良好的非實驗性研究5、權(quán)威觀點、臨床經(jīng)驗、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會報告循證醫(yī)學(xué)的原則上述原則1、2的結(jié)果可以直接引用，原則3、4、5的結(jié)果不能直接引用。循證醫(yī)學(xué)的原則按Meta分析，以1為中位數(shù)，<1有效，>1無效。根據(jù)缺血性卒中治療的資料所做的Meta分析，有四項治療的結(jié)果<1，它們依次為卒中單元0.71,溶栓治療0.
8、88,阿司匹林0.95,抗凝治療0.99。這四項治療目前被循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為有效。缺血性卒中的治療措施一、卒中單元(StrokeUnit)目的：及時作出正確診斷，搶救危重病人。保持腦灌注，恢復(fù)腦血流。早期治療和康復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥。組織：建立卒中小組(StrokeTeam),包括神經(jīng)內(nèi)、外科、ICU、放射科、康復(fù)科等?？漆t(yī)師和護(hù)士，定期會診討論，對病人作出診斷和處理意見。缺血性卒中的治療措施組織：建立康復(fù)小組(RehabilitationTeam)，包括理療師、吞咽治療師、語言訓(xùn)練師、職業(yè)訓(xùn)
