急性缺血性卒中治療的進(jìn)展

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1、急性缺血性卒中治療的進(jìn)展廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科趙斌概要AIS治療依然是當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究的重要目標(biāo)之一，而且已取得一些重要進(jìn)展。組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(t-PA)已獲準(zhǔn)用于一些有選擇的發(fā)病3小時(shí)之內(nèi)的缺血性卒中患者。試驗(yàn)證明，發(fā)病3小時(shí)內(nèi)應(yīng)用rt-PA可顯著改善預(yù)后鏈激酶治療急性缺血性卒中無效，而且有增加出血的危險(xiǎn)，盡管沒有像t-PA那樣進(jìn)行早期應(yīng)用評(píng)價(jià)。將來，溶栓劑與神經(jīng)保護(hù)劑聯(lián)合應(yīng)用或者可使急性缺血性卒中患者獲得更好的康復(fù)效果。急性缺血性卒中(AIS)的治療已有很多進(jìn)展。本文從三個(gè)方面論述目前急性卒中治療的進(jìn)展。其次是神經(jīng)保護(hù)劑的開發(fā)與應(yīng)用。溶栓治療AIS靜脈溶栓療法還受到溶栓治

2、療急性心肌梗死效果的鼓舞。研究用于AIS的溶栓劑包括rt-PA、鏈激酶、尿激酶和尿激酶前體。目前臨床最為關(guān)注的溶栓劑為rt-PA。NINDS有關(guān)rt-PA治療卒中的研究獲得積極的結(jié)果并與3項(xiàng)應(yīng)用鏈激酶的陰性結(jié)果形成鮮明的對(duì)照（見后）。療效相關(guān)因素新鮮阻塞動(dòng)脈的血栓對(duì)溶栓劑的反應(yīng)很可能比陳舊的、機(jī)化的血栓要好。獲得更多的有關(guān)不同部位、類型、新舊、大小及起源血栓對(duì)溶栓劑反應(yīng)的信息，對(duì)急性卒中溶栓治療的選擇是非常重要的。在缺血性卒中發(fā)生后6～8小時(shí)進(jìn)行血管造影，僅75%的患者有此發(fā)現(xiàn)。即使沒有可見的動(dòng)脈阻塞，溶栓治療也可能有效，因?yàn)榭赡艽嬖谶h(yuǎn)端微血管阻塞，后者血管造影不能發(fā)現(xiàn)。靜脈溶栓的隨機(jī)

3、試驗(yàn)--------幾項(xiàng)大型臨床研究NINDS國(guó)家神經(jīng)疾病和卒中研究院---tPAECASS歐洲協(xié)作急性卒中研究---tPAECASS歐洲急性卒中協(xié)作研究--鏈激酶試驗(yàn)MAST-E多中心AS試驗(yàn)-歐洲-鏈激酶試驗(yàn)MAST-I多中心AS試驗(yàn)-意大利-鏈激酶試驗(yàn)NINDSrt-PA卒中研究及其結(jié)果。624例隨機(jī)選擇的患者分為治療組和對(duì)照組。治療組于發(fā)病3h.0.9mg/kg.max90mg；10%沖擊后，其余60minivdrip腦出血的發(fā)生率對(duì)照組癥(0.6%)，rt-PA組高10倍(6.4%)(P＜0.001)。rt-PA的效果并不因基線時(shí)缺血性卒中的診斷類型而發(fā)生明顯差別。在歐洲，靜

4、脈rtPA治療AIS大多屬試驗(yàn)性，如正在進(jìn)行的ECASS-2試驗(yàn)于發(fā)病6h內(nèi)給予rt-PA0.9mg/kg。急性缺血性卒中重要溶栓治療試驗(yàn)的結(jié)果rt-PA安慰劑rt-PA安慰劑SK安慰劑SK安慰劑SK安慰劑病例數(shù)312312313307106122137133313309早期死亡顱內(nèi)出血%1034236……3512259ECASS（歐洲急性卒中協(xié)作研究）與NINDS研究比較ECASS研究對(duì)照組腦出血較為常見(36.8%)，且與rt-PA組(42.8%)無明顯差異。但rt-PA組大塊實(shí)質(zhì)性出血(19.8%)3倍于對(duì)照組(6.5%)(P＜0.001，rt-PA組死于腦出血者(6.3%)明顯

5、高于對(duì)照組(2.4%)(P=0.02)。此結(jié)果對(duì)其他地區(qū)溶栓研究有重要影響。AHA卒中委員會(huì)也在其中，反映在rt-PA治療AIS指南中，。結(jié)果小結(jié)NINDS獲得rt-PA治療卒中有效的陽性結(jié)果歐洲協(xié)作急性卒中研究(ECASS)rt-PA試驗(yàn)結(jié)果無肯定意義MAST-I、MAST-E、ASK鏈激酶結(jié)果均為陰性。開始治療的時(shí)間是重要因素NINDS-3h，ECASS-4.3h。---療效差別的原因？！鏈激酶試驗(yàn)ECASS歐洲急性卒中協(xié)作研究--鏈激酶試驗(yàn)MAST-E多中心AS試驗(yàn)-歐洲-鏈激酶試驗(yàn)MAST-I多中心AS試驗(yàn)-意大利-鏈激酶試驗(yàn)有必要進(jìn)行另一項(xiàng)鏈激酶試驗(yàn)，此試驗(yàn)應(yīng)在卒中發(fā)病3小時(shí)

6、內(nèi)開始，并與rt-PA比較，而且應(yīng)當(dāng)改進(jìn)病例的選擇。急性腦血栓性栓塞的前溶解試驗(yàn)僅有一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)(PROACT)，包括26例大腦中動(dòng)脈區(qū)AIS患者和14例對(duì)照組患者。結(jié)果兩組雖無差異，但治療1小時(shí)后復(fù)查血管造影發(fā)現(xiàn)，部分或完全再通者治療組(15/26,58%)顯著高于對(duì)照組(2/14，14%)(P＜0.02)。PROACT-2試驗(yàn)(應(yīng)用9mg尿激酶前體)仍在進(jìn)行中。時(shí)間窗根據(jù)NINDS研究，對(duì)AIS患者建議于發(fā)病3小時(shí)內(nèi)靜脈使用rt-PANINDS、ECASS及ASK三者間的差異表明了治療時(shí)間的重要性。需發(fā)現(xiàn)一種能判斷雖然缺血但仍存活組織的方法，對(duì)選擇溶栓對(duì)象是有用的；如果該法能同時(shí)證

7、明哪些動(dòng)脈阻塞有可能再通則對(duì)臨床的幫助更大擴(kuò)大治療時(shí)間窗未來溶栓治療的發(fā)展方向可能是聯(lián)合使用神經(jīng)保護(hù)劑，以擴(kuò)大治療時(shí)間窗。神經(jīng)保護(hù)治療使用前提是腦缺血區(qū)仍不同程度地殘存血流以使藥物到達(dá)治療區(qū)。鈣通道治療發(fā)病后24～48小時(shí)時(shí)間窗，對(duì)9項(xiàng)重要試驗(yàn)進(jìn)行匯總分析表明，發(fā)病12小時(shí)內(nèi)開始治療者機(jī)能明顯改善。神經(jīng)保護(hù)治療在動(dòng)物卒中模型，局灶性腦缺血發(fā)生后短時(shí)間內(nèi)給予bFGF可縮小梗塞的體積最近完成的2期試驗(yàn)證明，卒中患者對(duì)bFGF具有很好的耐受性，3期試