兒童慢性咳嗽診斷

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1、兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)(2007年12月)咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀之一。臨床上引起咳嗽的原因復(fù)雜，尤其是兒童的慢性咳嗽，其診斷有一定的難度，久治不愈則影響患兒身心健康和學(xué)習(xí)生活，并給家長(zhǎng)和社會(huì)帶來(lái)額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本指南的制定主要參考了2006年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)《兒童慢性咳嗽臨床循證實(shí)踐指南》，同時(shí)也盡可能結(jié)合國(guó)內(nèi)有關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)，旨在規(guī)范和指導(dǎo)兒科醫(yī)生對(duì)慢性咳嗽的診斷與治療。定義咳嗽癥狀持續(xù)>4周稱為慢性咳嗽。病因一、年齡特征二、特異性咳嗽三、非特異性咳嗽不同年齡兒童慢性咳嗽常見病因年齡病

2、因嬰兒期(<1周歲)呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性氣管、肺發(fā)育異常，胃食管反流，肺結(jié)核，其他先天性心胸異常等幼兒期呼吸道感染和感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結(jié)核等學(xué)齡前期同幼兒期病因，此外尚有支氣管擴(kuò)張等學(xué)齡期(6周歲至青春期前)上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，感染后咳嗽，肺結(jié)核，心因性咳嗽，氣道異物，支氣管擴(kuò)張等二、特異性咳嗽(specificcough)指咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷明確的疾病的癥狀之一。例如咳嗽伴隨呼氣性呼吸困難、聽診有呼氣相延長(zhǎng)或哮鳴音者，往往提示胸內(nèi)氣道病變?nèi)鐨夤苤夤苎住?/p>

3、哮喘、先天性氣道發(fā)育異常(如氣管支氣管軟化)等;伴隨呼吸急促、缺氧或紫給者提示肺部炎癥;伴隨生長(zhǎng)發(fā)育障礙、柞狀指(趾)者往往提示嚴(yán)重慢性肺部疾病及先天性心臟病等;伴隨有膿痰者提示肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張等;伴隨咯血者提示嚴(yán)重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含鐵血黃素沉著癥或支氣管擴(kuò)張等。三、非特異性咳嗽(non一specificcough)指咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)，胸X線片未見異常的慢性咳嗽。目前臨床上的慢性咳嗽主要就是指這一類咳嗽，又稱“狹義的慢性咳嗽”。兒童非特異性咳嗽的原因具有年齡特點(diǎn)，需要仔細(xì)的系統(tǒng)評(píng)估、詳盡的病史詢問(wèn)和體格檢查，對(duì)這類患兒需要作胸X線片檢查，年齡適宜者應(yīng)作

4、肺通氣功能檢查。(1)呼吸道感染與感染后咳嗽許多病原微生物如百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒(特別是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨細(xì)胞包涵體病毒)、肺炎支原體、衣原體等引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見的原因，多見于<5歲的學(xué)齡前兒童。急性呼吸道感染，咳嗽癥狀持續(xù)超過(guò)4周可考慮感染后咳嗽。其機(jī)制可能是感染引致氣道上皮的完整性受到破壞和(或)纖毛柱狀上皮細(xì)胞的鱗狀化生和(或)持續(xù)的氣道炎癥伴有暫時(shí)的氣道高反應(yīng)性。感染后咳嗽的臨床特征和診斷線索有:(1)近期有明確的呼吸道感染史;(2)咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色豁痰;(3)胸X線片檢查無(wú)異常;(4)肺通氣功能正常;(5)咳嗽通常具

5、有自限性;(6)除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽時(shí)間超過(guò)8周，應(yīng)考慮其他診斷.(2)咳嗽變異性哮喘CVA是引起兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的常見原因之一。CVA的臨床特征和診斷線索有:(1)持續(xù)咳嗽>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無(wú)感染征象或經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效;(2)支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解;(3)肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性;(4)有過(guò)敏性疾病史包括藥物過(guò)敏史，以及過(guò)敏性疾病陽(yáng)性家族史。過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性可輔助診斷;(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。(3)上氣道咳嗽綜合征(UACS)各

6、種鼻炎(過(guò)敏性及非過(guò)敏性)、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病可引起慢性咳嗽，既往診斷為鼻后滴漏(流)綜合征(PNDs)，意即鼻腔分泌物通過(guò)鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。ACCP建議采用上氣道咳嗽綜合征(UACS)這一名稱取代PNDS。臨床特點(diǎn)和診斷線索有:(1)慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或體位改變時(shí)為甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復(fù)清咽、有咽后壁黏液附著感，少數(shù)患兒訴有頭痛，頭暈、低熱等;(2)檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開日處可有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時(shí)可見咽后壁黏液樣物附著;(3)針對(duì)性治療如抗組胺

7、藥和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質(zhì)激素等有效;(4)鼻竇炎所致者，鼻竇X線平片或CT片可見相應(yīng)改變。(4)胃食管反流性咳嗽胃食管反流(GER)在嬰幼兒期是一種生理現(xiàn)象。健康嬰兒GER發(fā)生率為40%一65%，1一4個(gè)月達(dá)高峰，1歲時(shí)多自然緩解。當(dāng)引起癥狀和(或)伴有胃食管功能紊亂時(shí)就成為疾病即胃食管反流病(GERD)。GER在兒童患病率約15%。最新研究發(fā)現(xiàn)49例慢性咳嗽兒童中僅有4例GER(8.2，而趙順英等研究結(jié)果顯示:50例慢性咳嗽中只有1例為GER，因此目前還沒(méi)有確切的證據(jù)表明GER是我國(guó)兒童慢性咳嗽的常見原因。GERC的