兒童慢性咳嗽的診斷思路

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1、兒童慢性咳嗽的診斷思路講者:趙京教授學(xué)習(xí)成果完成本單元后，您應(yīng)該：?了解兒童慢性咳嗽的定義、病理生理基礎(chǔ)?了解不同年齡兒童慢性咳嗽的常見病因?了解引起兒童慢性咳嗽的4種常見病因及其他病因，各個病因的臨床特點?了解兒童慢性咳嗽的診斷手段?了解兒童慢性咳嗽的診斷程序概述咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)最常見的癥狀之一，在以咳嗽為主訴來兒科門診就診的患兒約占兒科門診的50%，在11歲以下兒童占到30％。根據(jù)美國一項調(diào)查(Tucson研究)顯示，非感冒引起的反復(fù)慢性咳嗽的發(fā)生率從2歲的13％上升到6歲時的27％，所以，慢性咳嗽在臨床上非常常見，一直是許多

2、醫(yī)生關(guān)注的一個診斷難點。定義及病理生理基礎(chǔ)中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組經(jīng)過反復(fù)討論和文獻復(fù)習(xí)，制定了《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（試行）》，發(fā)表在2008年的一期《中華兒科雜志》上。在該指南中，兒童慢性咳嗽的定義為：兒童咳嗽癥狀時間持續(xù)>4周，這與成人的慢性咳嗽定義不一樣，成人的慢性咳嗽時間是>8周。定義及病理生理基礎(chǔ)咳嗽是人的正常的生理反射，它是呼吸道的一個防御機制?？人愿惺芷魇俏挥谘屎碇两K末支氣管內(nèi)的上皮細胞之間及上皮基底層的感覺神經(jīng)末梢，它分布廣泛，除咽、喉、氣管外、鼻、心包、胃等均有分布咳嗽可將氣道中的一些廢物排出，咳嗽反射

3、弧中的任何一個刺激都可能引起咳嗽，這種刺激或惡性病變?nèi)糸L期存在或反復(fù)刺激就可能造成慢性咳嗽。病因分類及年齡特點慢性咳嗽根據(jù)病因不同，分為特異性咳嗽和非特異性咳嗽。特異性咳嗽是指咳嗽是已經(jīng)明確診斷疾病的一個伴隨癥狀。比如哮喘，可能存在慢性咳嗽，但聽診有肺部的喘鳴音，或檢查肺功能不正常；其他如肺炎和肺結(jié)核可能都有慢性咳嗽這個癥狀。非特異性咳嗽是以咳嗽為主要或唯一癥狀，咳嗽癥狀時間持續(xù)大于4周，但是胸部X光片檢查和肺通氣功能測定都是正常的，經(jīng)常規(guī)治療如抗生素、止咳驅(qū)痰藥效果不佳。非特異性咳嗽是狹義的慢性咳嗽，也是今天我們主要討論的問題。病

4、因分類及年齡特點在兒童慢性咳嗽的診斷中應(yīng)充分考慮到年齡因素，因為不同年齡段的兒童引起慢性咳嗽的原因不同。詳見下表1.表1.不同年齡兒童慢性咳嗽常見病因年齡病因嬰兒期年齡病因嬰兒期（<1周歲）幼兒期（1～周歲）學(xué)齡前期（3～周歲）同幼兒期病因，此外尚有支氣管擴張等學(xué)齡期(6周歲至青春期前)上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，感染后咳嗽，肺結(jié)核，心因性咳嗽等表1.不同年齡兒童慢性咳嗽常見病因年齡病因1.嬰兒期（<1周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性疾病如先天性氣管、肺發(fā)育不良，胃食管反流，肺結(jié)核等2.幼兒期（1～周歲）呼吸道感染和感染后

5、咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結(jié)核等3.學(xué)齡前期（3～周歲）同幼兒期病因，此外尚有支氣管擴張等4.學(xué)齡期(6周歲至青春期前)上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，感染后咳嗽，肺結(jié)核，心因性咳嗽等引起兒童慢性咳嗽的常見疾病兒童慢性咳嗽常見病因有呼吸道感染與感染后咳嗽、咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征和胃食管反流呼吸道感染與感染后咳嗽許多病原菌如病毒（呼吸道合胞病毒、副流感病毒）、桿菌（結(jié)核桿菌、百日咳桿菌）、肺炎支原體和肺炎衣原體感染之后可引起呼吸道的上皮細胞破壞，氣道反應(yīng)性增高，或是氣道下的咳嗽感受器暴

6、露等，這些都可能引起兒童慢性咳嗽,且多見于<5歲的兒童.感染后咳嗽的臨床癥狀是有明確的呼吸道感染病史，感染后咳嗽不好，干咳（有些有痰、有些無痰），用一般的抗生素沒什么效果，有些是自限性的，但有些兒童咳嗽一直持續(xù)，這可能是因為呼吸道連續(xù)受到感染，使氣道黏膜完整性長期遭到破壞所致。如果咳嗽持續(xù)超過8周，要考慮是不是有其他疾病?？人宰儺愋韵人宰儺愋韵诖簖g兒童中比較常見，占20%～25%?？人宰儺愋韵窍囊环N，其臨床表現(xiàn)為咳嗽>4周，其咳嗽特點是運動后、夜間尤其是后半夜一些冷空氣或是一些刺激性東西使咳嗽更厲害。臨床上沒有感染征

7、象，用抗生素治療無效，用支氣管舒張劑可使咳嗽明顯改善?；純旱姆喂δ軝z查正常，但是支氣管激發(fā)試驗顯示氣道高反應(yīng)性，為陽性。要診斷咳嗽變異性哮喘還要除外其他原因引起的咳嗽。上氣道咳嗽綜合征上氣道咳嗽綜合征以往又診斷為鼻后滴漏綜合征，它是上氣道疾病中鼻腔分泌物通過鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。這些上氣道疾病包括：鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、鼻息肉和腺樣體肥大等。上氣道咳嗽綜合征的臨床表現(xiàn)有：咳嗽以體位改變時為甚，咳嗽帶痰或不帶痰，有些兒童有或沒有鼻部癥狀。上氣道咳嗽綜合征上氣道咳嗽綜合征檢查時可有腺樣體增大、鼻竇區(qū)有壓痛，咽后壁呈鵝卵石樣，可見

8、咽后壁黏液樣物附著；針對性治療如抗組胺藥、黏液促排劑和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質(zhì)激素等有效；X線平片或CT片可見腺樣體肥大、鼻竇炎相應(yīng)改變。胃食管反流性咳嗽胃食管反流也可能是兒童慢性咳嗽的病因。胃食管反流在新生兒期或嬰兒期是正常的情