桂枝湯類方探討------陳瑞春

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1、桂枝湯類方探討－－－－－－陳瑞春《傷寒論》中的桂枝湯類方，僅只有19味藥，而演變?yōu)?0余方，可見仲景組方的原則性和靈活性。通過桂枝湯類方的討論，可以進(jìn)一步體現(xiàn)“辨證施治”的特點(diǎn)?，F(xiàn)就桂枝湯類方的若干問題，作一粗略的歸納和探討。一、方意桂枝湯方由桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗五味藥組成。論其味性，桂枝性溫味辛甘，芍藥性微寒味苦酸，甘草炙用性微溫味甘，生姜性溫味辛，大棗性溫味甘，諸藥合用具有辛甘苦酸四味，是調(diào)和營衛(wèi)、滋陰和陽的良方。論其組成，桂枝湯是由兩對藥所組成，桂枝配甘草入生姜，辛甘溫養(yǎng)陽氣，亦即辛甘化陽之意；芍藥伍甘草入大棗，酸甘滋養(yǎng)陰血，亦即酸甘化陰之義?？?/p>

2、韻伯說：“此為仲景群方之冠，乃滋陰和陽、調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也?！边€有的醫(yī)家說，桂枝湯是“無汗能發(fā)，有汗能收”之劑，這樣估價(jià)桂枝湯的作用是很確切的。因?yàn)楣鹬降慕M成，“陽中有陰，剛中有柔，攻中有補(bǔ)，發(fā)中有收”，所以說，桂枝湯方的組成包含了“對立統(tǒng)一”的辨證法則，方中既有陰陽的對立，又有動靜的結(jié)合，既相反而又相成，藥味之間互相是對立的，但又是以對方的存在而發(fā)揮自己的作用，以達(dá)到相對的統(tǒng)一。這就是桂枝湯稱為“群方之冠”的理由所在。?有人認(rèn)為，桂枝湯的作用，是培養(yǎng)汗源，取正汗以祛邪汗。如果說從桂枝湯的主治功用來看，筆者是贊同這一說法的。因?yàn)楣鹬_有培補(bǔ)中焦，

3、興奮胃氣之功。谷氣旺盛，汗源則充沛。所以說服桂枝湯后所取之汗是正汗，正汗出而營衛(wèi)不和的邪汗自止，這是符合病機(jī)的，同時(shí)，結(jié)合方后“……服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力”的服法來看，培養(yǎng)汗源，取正汗的用意就不言而喻了。?此外，前人有“桂枝下咽，陽盛則斃”之戒，這是指桂枝湯全方而言，非指桂枝單味藥。如果說桂枝單味藥，也能下咽而斃，那就又當(dāng)別論。還必須指出，仲景提出“酒客”不可用桂枝湯，這是因?yàn)楣鹬骄哂行翜刂?，攻中有補(bǔ)的作用，所以凡是濕熱蘊(yùn)中，陽熱內(nèi)盛者，無疑是不能用桂枝湯，這是有臨床意義的。二、本證??桂枝湯證的本證，即是太陽表虛證?！秱摗氛f：“太陽中風(fēng)

4、……嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！庇终f：“太陽病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)者，桂枝湯主之?！痹俳Y(jié)合“太陽病，發(fā)熱汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)”等原文綜合來看，桂枝湯證必須具備頭痛、發(fā)熱、惡風(fēng)寒、自汗出、脈浮緩、舌苔薄白等主癥。因?yàn)樘栔饕簧碇?，風(fēng)寒之邪客于肌表，在表之衛(wèi)氣不固，內(nèi)外合因，邪正交爭于體表，營衛(wèi)不和，臟無他病。所以，發(fā)熱自汗出，惡風(fēng)，脈浮緩是桂枝湯證的辨證要點(diǎn)，也是區(qū)別于表實(shí)證的鑒別之處。三、兼證?　桂枝湯證的兼證，內(nèi)容繁多，牽涉面廣，在《傷寒論》中占有極為重要的位置，茲分述于后。(一)兼項(xiàng)強(qiáng)證?　太陽的經(jīng)腧部位為寒邪所束，經(jīng)

5、氣不舒，表現(xiàn)為“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)”，用桂枝湯解肌，加葛根以散經(jīng)腧之邪。此即論中“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之”的意思。這與表實(shí)無汗之“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”比較，‘一者有汗，—者無汗，有表虛與表實(shí)之別。臨床用本方治“落枕”，療效甚捷，亦有經(jīng)年頸項(xiàng)不適者用之亦驗(yàn)。近年用本方加生黃芪、姜黃、秦艽之類，治療頸椎增生癥，亦能改善癥狀，獲得療效。(二)兼喘證?　凡宿喘之人，多有肺氣不足，新感風(fēng)寒，可以用桂枝加樸杏湯主治，《傷寒論》說：“喘家作，桂枝湯加厚樸、杏子佳?！钡珣?yīng)明確，本方用于喘家，應(yīng)有表虛證悉具，如系表實(shí)兼喘似無效益。若與小青龍湯比較，彼則重

6、在寒水射肺，有飲邪可征；此則以喘為著，且有表虛諸癥。至于論中“太陽病，下之微喘者，表未解故也”，仍主以桂枝加樸杏湯，這就應(yīng)當(dāng)活看。因?yàn)樗皇窍潞蟊砦唇獾闹畏?，既不能認(rèn)定“微喘”一證，亦不可執(zhí)定桂枝加樸杏一法。?　(三)兼風(fēng)濕證?　《傷寒論》說：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。”這是太陽病的類似證，屬雜病范疇?！秲?nèi)經(jīng)》稱為痹證。日本丹波元堅(jiān)說：風(fēng)非中風(fēng)，蓋總括風(fēng)寒之詞?！斌w現(xiàn)了《素問·痹論》“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”的意思。三氣雜合的痹證，與風(fēng)寒致病雖有類似之處，但性質(zhì)上又略有區(qū)別，臨床證候亦不盡相同。本方實(shí)

7、即桂枝湯去芍藥加附子，且附子用量(三枚)特大，旨在驅(qū)散寒濕以鎮(zhèn)痛，有別于回陽救逆的附子之用法。若“骨節(jié)疼痛，掣痛不得屈伸，近之則痛劇”的風(fēng)濕留著關(guān)節(jié)證，則用甘草附子湯，溫經(jīng)散寒以定痛。?　(四)兼郁熱證?　《傷寒論》說：“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少……宜桂枝二越婢一湯。”此即太陽表邪未解，因循失汗，里熱已成。究其病機(jī)亦屬表實(shí)內(nèi)傳陽明，故必有口渴、心煩、舌苔薄黃、脈浮數(shù)等癥，若與大青龍湯比較，病機(jī)大致相同，且兩者的禁忌一樣。所不同者僅病勢有輕重之別，應(yīng)當(dāng)細(xì)辨。??論中還有太陽病發(fā)熱惡寒，熱多寒少，面有熱色，不能得小汗出而身癢，用桂枝麻黃各半湯；或如瘧狀一日再發(fā)的

8、用桂枝二麻黃一湯，前者發(fā)汗力較強(qiáng)，后者