.護理文書書寫規(guī)范.

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1、護理文書書寫規(guī)范（2014年）一、總則1.達到客觀、真實、準確、及時、完整。2.文字工整、字跡清楚、表述準確、語句通順、簽全名。3.一份病歷用同一種藍黑墨水書寫。4.無資質(zhì)護士，不得單獨執(zhí)行醫(yī)囑及書寫護理病歷、交班報告。5.醫(yī)囑單誰執(zhí)行誰簽名。6.電子病歷不允許手寫修改。7.住院患者首次護理評估單在入院4小時內(nèi)完成。8.護理記錄單隨時動態(tài)記錄病情變化及護理措施。9.護理記錄單翻頁時，增加項目應續(xù)填，以便觀察。各種管道開始使用、停止有記錄、每班均有觀察記錄。（留置針、氧管每班有觀察可不記錄，但一定要記錄開始、停

2、止時間。）皮膚情況不能寫“同上”字樣。10.手術(shù)護理記錄單于手術(shù)結(jié)束后馬上完成。11.醫(yī)囑記24小時總尿量時，直接記錄在體溫單上，記24小時尿量時，則分次記錄在護理記錄單上，總量記錄在體溫單上。12.凡ICU轉(zhuǎn)出的病歷均應做好出入量總結(jié)記錄。13.轉(zhuǎn)科及接送手術(shù)、介入術(shù)、血液透析患者時，執(zhí)行雙簽名制。14.特殊觀察記錄:心電、血壓、血氧飽和度等，每小時記錄數(shù)值（或遵醫(yī)囑時間）有異常及時報告醫(yī)生并詳細記錄在其他欄內(nèi)。15.護士長查房要求：告病危及大手術(shù)后患者，執(zhí)行48小時內(nèi)查房和病?；颊呙恐懿榉恳淮尾⒐诤?。16

3、.中醫(yī)辨證分型與醫(yī)療病歷同步，突出辨證施護內(nèi)容，護士長指導簽名。17.住院患者首次護理評估單/中醫(yī)住院患者首次護理評估單填寫：（1）國家級、省級重點?？频膬?yōu)勢病種書寫（皮膚科、消化科、神內(nèi)、腎內(nèi)、心內(nèi)、針灸科、中醫(yī)科、康復科、耳鼻喉、內(nèi)分泌）：中醫(yī)住院患者首次護理評估單+優(yōu)勢病種辨證施護記錄單+出院評估及康復指導單。21（2）其他科室的優(yōu)勢病種書寫：住院患者首次護理評估單+優(yōu)勢病種辨證施護記錄單+出院評估及康復指導單（3）其余非優(yōu)勢病種書寫：住院患者首次護理評估單+出院評估及康復指導單18.輸血核查單在輸血前

4、及輸血時，必須做到雙人雙核對雙簽名。19.急診科留觀病歷按要求書寫，體溫單根據(jù)醫(yī)囑寫留觀時間，轉(zhuǎn)科時間（轉(zhuǎn)××科）及出院時間。轉(zhuǎn)入院時，應有登記及雙簽名。20.體溫本應填寫測量內(nèi)容、日期、時間及簽名，備查。21.護理病歷在出科前責任護士及質(zhì)控護士（護士長）簽字并將頁碼順好，待病案室人員收取。二、書寫修改要求1.不得刮、粘、涂、貼，同一時間錯誤多處，應分段劃雙橫線修改。2.進修實習學生、試用期護士的病歷，由指定的帶教老師修改并冠簽名。3.護士長及上級護師有修改下級護士病歷的責任。4.非電子護理記錄單修改：如正在

5、書寫時發(fā)生錯誤，將錯誤處劃平行雙橫線，更正的內(nèi)容繼書寫。書寫后發(fā)現(xiàn)的錯誤，書寫者用本色筆在錯誤處劃平行雙橫線，將正確的內(nèi)容書寫在上方。審閱者修改時，用紅筆在錯誤處劃平行雙橫線，將正確的內(nèi)容書寫在上方，在簽名欄內(nèi)注明修改日期并簽全名（上級修改無空格時，應在附近格處修改，被修改前的內(nèi)容應可顯現(xiàn)）。5.重抄的非電子護理記錄單應執(zhí)行雙簽名（本人簽名/重抄者簽名）。6.非電子護理記錄單一頁錯誤修改三次后，每處扣0.02分（同一時間段為一處）。三、護理文書種類（一）歸檔類：1.體溫單2.醫(yī)囑單3.護理記錄單☆住院患者首次

6、護理評估單☆中醫(yī)住院患者首次護理評估單21☆優(yōu)勢病種辨證施護記錄單☆出院評估單及康復指導☆非手術(shù)科室護理記錄單☆手術(shù)科室護理記錄單☆I(lǐng)CU護理記錄單☆手術(shù)清點記錄單☆輸血記錄單及輸血核查單☆患者住院須知及住院風險告知記錄單☆手術(shù)風險評估單☆護理計劃單☆護理措施知情同意書4.其他：血糖監(jiān)測單等（二）病區(qū)保存類：1.護士交班報告2.護理巡視單3.各種醫(yī)囑執(zhí)行單4.各種護囑執(zhí)行單5.健康教育實施單四、體溫單1.楣欄內(nèi)容：姓名、入院日期、住院號、科別、住院天數(shù)、住院周數(shù)填寫齊全。分床時自動產(chǎn)生床號，床號若有異動,應更

7、新床號（遵醫(yī)囑）。2.入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、介入術(shù)、死亡、出院：按時更新，時間應精確到分鐘。3.體溫曲線按要求繪制（1）新入院、發(fā)熱（腋溫在37℃時）、手術(shù)、危癥患者的體溫每日測量4次，體溫正常三天后改為每日測量1次，每日4次體溫測量時間為06：00,10：00,14：00,18：00，每日一次測量體溫時間為14：00（特殊患者普查時間可酌情調(diào)整）。（2）體溫在38.5℃以上者，每4小時測量一次，持續(xù)觀察24小時，21待體溫恢復正常三天后，改為每日一次測量。（3）凡是體溫在同一時間內(nèi)上升、物理或化學降溫后的

8、體溫均在相應時間欄內(nèi)掛紅繡球（向上或向下）。降溫半小時后，都應有降溫記錄。若體溫持續(xù)不退，應將高熱體溫劃在體溫單上。（體溫本應做好記錄備查）（4）患者手術(shù)時可不測體溫，不需記錄于體溫單上，前后連線。（5）體溫單中不應出現(xiàn)規(guī)范外的標志和文字。（6）非測體溫時間的異常體溫繪制于相應體溫欄內(nèi)。（7）同一體溫單上不宜用不同的體溫符號,不能用口溫符號代替腋溫符號。（8）患者因故外出返院后應補測體溫，并記錄在護