護理文書書寫規(guī)范

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1、護理文書書寫規(guī)范www.themegallery.com概述護理文書是指護理人員在護理活動中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，是護理人員對病人的病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，是臨床護理工作的重要組成部分。護理文件書寫的基本要求www.themegallery.com護理文書書寫基本規(guī)范護理文件書寫的基本要求1護理文件書寫的重要性2護理記錄中常見的問題3www.themegallery.com真實反映醫(yī)院的服務質量和醫(yī)療質量護理文書書寫的重要性直接反映醫(yī)護人員的工作水平和醫(yī)療實際質量法律的可靠證據,是病人是否受到傷害,傷害的程度和醫(yī)務人員應承擔何種法律責任的重要依據醫(yī)療費

2、用的憑證,是醫(yī)院收入的依據,患者支付的憑證www.themegallery.com護理文件書寫的基本要求書寫規(guī)范及要求：書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。文字工整，字跡清楚，表達準確，語句通順，標點正確，記錄者須簽全名。www.themegallery.com書寫的時間要求：因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。住院首次護理評估單應當在患者住院后4小時內完成。6Pm至次日8Am入院患者應由當班護士當班完成。護理文件書寫的基本要求www.themegallery.com對危重患者應當根據病情變化隨時記錄，每班至少記錄1次，

3、詳細書寫護理交班報告。手術當天要有術后護理記錄，術后每天記錄1次，根據病情連續(xù)記錄1—3天，病情變化隨時記錄。手術護理單，手術結束后及時完成。護理文件書寫的基本要求www.themegallery.com護理記錄單填寫說明危重患者：指生命體征不穩(wěn)定，隨時可能發(fā)生生命危險，醫(yī)囑告“病重”或“病?！钡幕颊?。一般患者：指除危、重患者以外的其他患者。www.themegallery.com護理記錄單格式分為兩種，即護理記錄單（一）和護理記錄單（二），即危重患者護理記錄單和一般患者護理記錄單，各醫(yī)院應當根據各?？频奶攸c、病人的狀況和護理工作實際需要合理選擇護理記錄單格式。護理記錄單填寫說明

4、www.themegallery.com一般患者護理記錄指護士根據醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。護理記錄單填寫說明www.themegallery.com危重患者護理記錄指護士根據醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點書寫，內容包括患者姓名、科別、床位號、住院病歷號（或病案號）、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽全名,記錄時間應當具體到分鐘

5、。適用于危重、搶救、大手術、特殊手術、特殊治療和嚴格觀察病情者。護理記錄單填寫說明特色?？谱o理記錄患兒給氧不能只寫“氧氣吸入”，應寫出具體流量?；純核闹埩γ枋鲆獪蚀_，如：“四肢肌張力不高”，應具體寫出是“稍低”、“低”還是“正?！薄Ｓ涗泧I吐時要寫出嘔吐的量、性質?！昂粑贝佟薄ⅰ绑w溫正?！薄ⅰ俺阅炭伞钡?。應具體化，用數字表示，如：“體溫36.5℃、“呼吸50次/min”、“吃奶.30ml／次等。臍帶消毒時，應說明臍帶情況，有無“感染”、“出血”等。記錄大便時，應描述出大便的性質，可以反映出患兒的消化情況。特色?？谱o理記錄兒科護理記錄的規(guī)范書寫兒科是最容易引起醫(yī)療糾紛的科室之一

6、，容易涉及訴訟問題，因而兒科護理記錄的書寫應該引起特別的注意和謹慎。由于兒科疾病有許多不同于成人的特點，護士在觀察病情變化、執(zhí)行醫(yī)囑、實施護理措施并記錄時，都應特別詳細。特色?？谱o理記錄婦產科護理記錄的規(guī)范書寫婦科護理記錄應重點描述有關婦科的特殊病史、婦科檢查，以及陰道出血、分泌物等情況的改變。產科護理記錄應重點記錄產前、分娩過程、產褥期三個階段胎兒產婦和嬰兒的病理、生理改變，所引起的全身各系統(tǒng)發(fā)生的一系列變化過程，尤其是高危妊娠母兒的護理過程應詳細記錄。特殊病種存在的護理記錄問題重度妊娠高血壓綜合征產后易發(fā)生宮縮乏力性出血，應嚴密觀察記錄子宮收縮情況，宮底高度，陰道出血性質、

7、顏色、量，并詳細記錄。但日常工作中，護士對宮底高度的描寫不確切，量、顏色性質不描述只記錄“子宮收縮好，陰道血性惡露”。不能給醫(yī)生提供準確的資料及保證病情描述的完整性。特殊病種存在的護理記錄問題重度妊娠高血壓綜合征大量應用解痙藥硫酸鎂時，容易忽視記錄在用藥過程中鎂中毒癥狀的描述。如“膝鍵反射減弱或消失、呼吸減慢;<16次/min，尿量<25ml/h。提示鎂中毒。www.themegallery.com日期、時間：用阿拉伯數字表示，入院或轉科病人第一次填寫護理記錄單必須填寫年、月、日