護(hù)理文書書寫規(guī)范

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1、護(hù)理文書書寫規(guī)范www.themegallery.com概述護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)理人員對(duì)病人的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分。護(hù)理文件書寫的基本要求www.themegallery.com護(hù)理文書書寫基本規(guī)范護(hù)理文件書寫的基本要求1護(hù)理文件書寫的重要性2護(hù)理記錄中常見的問題3www.themegallery.com真實(shí)反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量護(hù)理文書書寫的重要性直接反映醫(yī)護(hù)人員的工作水平和醫(yī)療實(shí)際質(zhì)量法律的可靠證據(jù),是病人是否受到傷害,傷害的程度和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)承擔(dān)何種法律責(zé)任的重要依據(jù)醫(yī)療費(fèi)

2、用的憑證,是醫(yī)院收入的依據(jù),患者支付的憑證www.themegallery.com護(hù)理文件書寫的基本要求書寫規(guī)范及要求：書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。文字工整，字跡清楚，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，記錄者須簽全名。www.themegallery.com書寫的時(shí)間要求：因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。住院首次護(hù)理評(píng)估單應(yīng)當(dāng)在患者住院后4小時(shí)內(nèi)完成。6Pm至次日8Am入院患者應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士當(dāng)班完成。護(hù)理文件書寫的基本要求www.themegallery.com對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每班至少記錄1次，

3、詳細(xì)書寫護(hù)理交班報(bào)告。手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理記錄，術(shù)后每天記錄1次，根據(jù)病情連續(xù)記錄1—3天，病情變化隨時(shí)記錄。手術(shù)護(hù)理單，手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成。護(hù)理文件書寫的基本要求www.themegallery.com護(hù)理記錄單填寫說明危重患者：指生命體征不穩(wěn)定，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)，醫(yī)囑告“病重”或“病?！钡幕颊摺Ｒ话慊颊撸褐赋?、重患者以外的其他患者。www.themegallery.com護(hù)理記錄單格式分為兩種，即護(hù)理記錄單（一）和護(hù)理記錄單（二），即危重患者護(hù)理記錄單和一般患者護(hù)理記錄單，各醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)各?？频奶攸c(diǎn)、病人的狀況和護(hù)理工作實(shí)際需要合理選擇護(hù)理記錄單格式。護(hù)理記錄單填寫說明

4、www.themegallery.com一般患者護(hù)理記錄指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。護(hù)理記錄單填寫說明www.themegallery.com危重患者護(hù)理記錄指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、科別、床位號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽全名,記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘

5、。適用于危重、搶救、大手術(shù)、特殊手術(shù)、特殊治療和嚴(yán)格觀察病情者。護(hù)理記錄單填寫說明特色?？谱o(hù)理記錄患兒給氧不能只寫“氧氣吸入”，應(yīng)寫出具體流量。患兒四肢肌張力描述要準(zhǔn)確，如：“四肢肌張力不高”，應(yīng)具體寫出是“稍低”、“低”還是“正常”。記錄嘔吐時(shí)要寫出嘔吐的量、性質(zhì)?！昂粑贝佟?、“體溫正?！薄ⅰ俺阅炭伞钡?。應(yīng)具體化，用數(shù)字表示，如：“體溫36.5℃、“呼吸50次/min”、“吃奶.30ml／次等。臍帶消毒時(shí)，應(yīng)說明臍帶情況，有無“感染”、“出血”等。記錄大便時(shí)，應(yīng)描述出大便的性質(zhì)，可以反映出患兒的消化情況。特色?？谱o(hù)理記錄兒科護(hù)理記錄的規(guī)范書寫兒科是最容易引起醫(yī)療糾紛的科室之一

6、，容易涉及訴訟問題，因而兒科護(hù)理記錄的書寫應(yīng)該引起特別的注意和謹(jǐn)慎。由于兒科疾病有許多不同于成人的特點(diǎn)，護(hù)士在觀察病情變化、執(zhí)行醫(yī)囑、實(shí)施護(hù)理措施并記錄時(shí)，都應(yīng)特別詳細(xì)。特色?？谱o(hù)理記錄婦產(chǎn)科護(hù)理記錄的規(guī)范書寫婦科護(hù)理記錄應(yīng)重點(diǎn)描述有關(guān)婦科的特殊病史、婦科檢查，以及陰道出血、分泌物等情況的改變。產(chǎn)科護(hù)理記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄產(chǎn)前、分娩過程、產(chǎn)褥期三個(gè)階段胎兒產(chǎn)婦和嬰兒的病理、生理改變，所引起的全身各系統(tǒng)發(fā)生的一系列變化過程，尤其是高危妊娠母兒的護(hù)理過程應(yīng)詳細(xì)記錄。特殊病種存在的護(hù)理記錄問題重度妊娠高血壓綜合征產(chǎn)后易發(fā)生宮縮乏力性出血，應(yīng)嚴(yán)密觀察記錄子宮收縮情況，宮底高度，陰道出血性質(zhì)、

7、顏色、量，并詳細(xì)記錄。但日常工作中，護(hù)士對(duì)宮底高度的描寫不確切，量、顏色性質(zhì)不描述只記錄“子宮收縮好，陰道血性惡露”。不能給醫(yī)生提供準(zhǔn)確的資料及保證病情描述的完整性。特殊病種存在的護(hù)理記錄問題重度妊娠高血壓綜合征大量應(yīng)用解痙藥硫酸鎂時(shí)，容易忽視記錄在用藥過程中鎂中毒癥狀的描述。如“膝鍵反射減弱或消失、呼吸減慢;<16次/min，尿量<25ml/h。提示鎂中毒。www.themegallery.com日期、時(shí)間：用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，入院或轉(zhuǎn)科病人第一次填寫護(hù)理記錄單必須填寫年、月、日