護(hù)理文書書寫規(guī)范

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1、護(hù)理文書書寫規(guī)范杜蒙縣人民醫(yī)院護(hù)理部2013年8月locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame杜爾伯特縣人民醫(yī)院表格式護(hù)理文書書寫管理規(guī)范根據(jù)大慶市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知的文件精神，為切實(shí)減輕臨床護(hù)士書寫

2、護(hù)理文書的負(fù)擔(dān)，使護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)，密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量。根據(jù)我院的護(hù)理工作要求，規(guī)范了表格式護(hù)理文書的書寫規(guī)范，望各臨床科室執(zhí)行：一：表格式護(hù)理文書類別護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)單、病重（病危）患者護(hù)理記錄、患者特殊情況記錄單。二：護(hù)理文書內(nèi)容及要求護(hù)理文書上病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。書寫護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。體溫單體溫單主要記錄患者的生命體征及有關(guān)其情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)

3、后天數(shù)、脈博、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁(yè)碼等。體溫單填寫說明按照體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄/生命體征繪制欄/特殊項(xiàng)目欄。填寫說明如下：一、楣欄、一般楣欄、特殊楣欄均使用藍(lán)色、藍(lán)黑色或黑色水筆；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。二、楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)、均使用正楷字體書寫三、一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等（一）日期：住院日期首頁(yè)第一日及跨年度第一日需填寫年-月-日（2013-05-09），每頁(yè)體溫單的第一日及跨月的第一日需填寫月-日（如10-21），其余只填寫日期（二）住院天數(shù)：自入

4、院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。（三）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。例如：術(shù)后日數(shù)12345／Ⅱ6／17／2（四）科別：轉(zhuǎn)科應(yīng)標(biāo)明去向，須在科室上方填寫新的科室名稱，用箭頭鏈接。例如：心內(nèi)科↑科別：骨外科(五)床號(hào)：轉(zhuǎn)床應(yīng)標(biāo)明去向，須在床號(hào)上方填寫新的科室名稱，用箭頭鏈接。例如802↑床號(hào)：816(六)體溫、脈博描記欄：包括體溫、脈博描記、呼吸記錄區(qū)1.體溫locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassina

5、tion.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame（1）40℃-42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃-42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均用24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間有轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡的時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表達(dá)（2）體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。（3）每小格為0.2

6、℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃-42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。（4）體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35℃線下，低于體溫單最低底線，畫在體溫單最底線處，并在右側(cè)同格內(nèi)用藍(lán)色筆畫一向下箭頭。例如：×↓實(shí)測(cè)數(shù)值記錄在護(hù)理記錄單上。（5）物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前的溫度相連。藥物降溫后的結(jié)果，應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上。2.脈博（1）脈博的符號(hào)：以紅色“●”表示，每小格為4次／分，相鄰的脈博以紅直線相連，心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。（2）脈博與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“

7、○”。（3）高熱短絀脈以紅圈表示心尖波動(dòng)，紅點(diǎn)表示脈博，兩者之間為短絀脈，用紅色平行線填滿。（4）使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以紅圈內(nèi)“紅色H”表示，相鄰心率用紅線相連。（5）如脈博，心率超過180次／分，畫在180次處，并在脈博右側(cè)同格內(nèi)用紅筆畫一向上的箭頭。例如“●↑”。實(shí)際數(shù)值記錄在相關(guān)護(hù)理記錄單上。3.呼吸（1）用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表示每分鐘呼吸次數(shù)（2）如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上交錯(cuò)記錄，第一次呼吸應(yīng)記錄