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《中國(guó)惡性胸腔積液診斷與治療專家共識(shí)》由會(huì)員上傳分享,免費(fèi)在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。
1、中國(guó)惡性胸腔積液診斷與治療專家共識(shí)???惡性胸腔積液(malignantpleuraleffusion,MPE)是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜引起的胸腔積液。目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏MPE流行病學(xué)的調(diào)查研究資料,據(jù)統(tǒng)計(jì),美國(guó)每年MPE的發(fā)患者數(shù)超過(guò)150000人。???幾乎所有的惡性腫瘤均可出現(xiàn)MPE。肺癌是最常見的病因,約占MPE的1/3,乳腺癌次之,淋巴瘤也是導(dǎo)致出現(xiàn)MPE的重要原因,卵巢癌和胃腸道癌出現(xiàn)MPE者也不少見,5%-10%的MPE找不至原發(fā)腫瘤病灶。???出現(xiàn)MPE表明腫瘤播散或已進(jìn)展至晚期,患者預(yù)期壽命將顯著縮短。MPE從確立診斷開始計(jì)算,中位生存期為3
2、-12個(gè)月,這與原發(fā)腫瘤類型和分期有關(guān)。已有證據(jù)顯示,肺癌所致MPE患者生存期最短,卵巢癌所致MPE生存期最長(zhǎng),無(wú)法找至原發(fā)灶的MPE患者生存期介于上述兩者之間。診斷???首先強(qiáng)調(diào),確定MPE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是在胸水細(xì)胞沉淀中找至惡性細(xì)胞,或在胸膜活檢組織中觀察至惡性腫瘤的病理變化。1.臨床表現(xiàn):臨床表現(xiàn)可作為診斷MPE的重要線索。大部分MPE患者均有臨床癥狀,但約25%的患者也可無(wú)癥狀,通過(guò)體檢或X線胸片檢查偶然發(fā)現(xiàn)MPE。呼吸困難是最常見的癥狀,反映出胸壁順應(yīng)性下降、同側(cè)膈肌活動(dòng)受限、縱隔移位和肺容積減少。胸痛不常見,是否出現(xiàn)胸痛通常與惡性腫瘤累及壁層胸膜、肋骨及其他肋間組織結(jié)構(gòu)有關(guān)
3、。除呼吸系統(tǒng)癥狀外,常伴有體重減輕、乏力、食欲減退等全身癥狀,晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。???其他臨床癥狀可能與腫瘤類型相關(guān)。惡性胸膜間皮瘤患者常可胸痛,多局限在病變部位,一般表現(xiàn)為鈍痛。MPE患者出現(xiàn)咯血高度提示為支氣管源性腫瘤。既往病史亦很重要,如吸煙史、職業(yè)暴露史,尤其是石棉或其他致癌物質(zhì)的接觸史等。MPE的量達(dá)至一定程度時(shí),胸部體檢可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的異常體征。2.影像學(xué)檢查:大多數(shù)MPE患者胸部X線檢查均能觀察到中-大量的胸水,一般500-2000ml,其中約10%的患者表現(xiàn)為大量胸水(胸水占一側(cè)胸腔的一半以上),約15%的患者胸水<500ml。大量MPE的患者如果縱隔未向?qū)?cè)移位,提示縱隔固
4、定、支氣管主干被腫瘤堵塞而出現(xiàn)肺不張、或胸膜廣泛浸潤(rùn)(常見于惡性胸膜間皮瘤)。CT有助于發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者少量MPE,有助于判斷MPE是否伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,并能對(duì)潛在的肺實(shí)質(zhì)病變進(jìn)行評(píng)估。CT發(fā)現(xiàn)胸膜斑提示患者曾有石棉暴露史。超聲檢查有助于了解MPE患者的胸膜受累情況,并有助于少量MPE胸腔穿刺術(shù)的定位,從而減少胸腔穿刺術(shù)的并發(fā)癥。MRI對(duì)MPE的診斷價(jià)值有限,但MRI可能有助于評(píng)估腫瘤侵襲縱隔或胸壁范圍。初步的研究顯示,氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射CT掃描(PET-CT)對(duì)MPE具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值,但有待更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。3.診斷性胸腔穿刺術(shù):進(jìn)行胸腔穿刺無(wú)絕對(duì)禁忌證,相對(duì)禁忌證包括胸
5、水量過(guò)少(單側(cè)臥位胸水平面距離胸壁<1cm)、出血傾向、正在接受抗凝治療和機(jī)械通氣等。胸腔穿刺術(shù)不會(huì)增加輕中度凝血障礙或血小板減少患者出血的機(jī)會(huì)。胸腔穿刺術(shù)的主要并發(fā)癥包括胸膜反應(yīng)、氣胸、出血、感染及脾臟或肝臟的刺傷??紤]MPE時(shí)應(yīng)進(jìn)行胸水檢查:常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目包括有核細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、總蛋白、葡萄糖、乳酸脫氫酶、及腫瘤細(xì)胞學(xué)等。???絕大多數(shù)MPE為滲出液,細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主;但也有極少數(shù)是漏出液。腫瘤旁胸腔積液的原因通常是縱隔淋巴結(jié)受累、支氣管阻塞所致的肺膨脹不全或合并非惡性疾病等,其中部分患者合并充血性心力衰竭。在原發(fā)病明確的情況下,漏出液不必進(jìn)行常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查。胸水細(xì)胞學(xué)是診斷MP
6、E最簡(jiǎn)單的方法,其診斷效率與原發(fā)性腫瘤的類型及其分化程度有關(guān),波動(dòng)在62%~90%。多次細(xì)胞學(xué)檢查可提高陽(yáng)性率。???某些腫瘤標(biāo)志物如癌胚抗原、細(xì)胞角蛋白片段21-1、糖類抗原(如CA125、CA15-3、CA19-9等)有助于MPE的診斷。這些可溶性指標(biāo)的敏感度普遍不高,多為40%-60%,但特異度相對(duì)較高,可達(dá)到80%-90%,因此具有一定的參考價(jià)值。聯(lián)合檢測(cè)多種腫瘤標(biāo)志物可提高其診斷效率。其他方法如應(yīng)用單克隆抗體對(duì)腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行免疫組化染色及染色體分析等,有助于胸水的鑒別診斷。由于其敏感性和特異性相對(duì)較低,因此不能單憑這些方法確診。染色體分析可能有助于淋巴瘤和白血病的診斷,特別是初
7、次細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為陰性時(shí),可應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)DNA非整倍體以協(xié)助診斷。4.閉式胸膜活檢術(shù):閉式胸膜活檢術(shù)對(duì)MPE診斷的敏感度低于細(xì)胞學(xué)檢查,其診斷率為40%-75%。如果CT發(fā)現(xiàn)胸膜異常(如間皮瘤),建議在超聲或CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮閉式胸膜活檢。閉式胸膜活檢的診斷率相對(duì)較低的原因與下述因素有關(guān):腫瘤累及胸膜的范圍較小、胸膜活檢未能取至腫瘤部位、操作者經(jīng)驗(yàn)不足等。然而有研究顯示,細(xì)胞學(xué)檢查陰性的MPE患者仍有7%-12%可通過(guò)閉式胸膜活