惡性胸腔積液診斷和治療專家共識 ppt課件

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1、惡性胸腔積液診斷與治療專家共識1中國惡性胸腔積液診斷與治療專家組目錄2定義發(fā)病率統(tǒng)計(jì)生存期統(tǒng)計(jì)診斷治療一.定義3惡性胸腔積液(malignantpleuraleffusion，MPE)是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜引起的胸腔積液。二.發(fā)病率統(tǒng)計(jì)4目前國內(nèi)外尚缺乏MPE流行病學(xué)的調(diào)查研究資料，據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國每年MPE的發(fā)病人數(shù)超過150000人。幾乎所有的惡性腫瘤均可出現(xiàn)MPE。肺癌是最常見的病因，約占MPE的1／3，乳腺癌次之，淋巴瘤也是導(dǎo)致出現(xiàn)MPE的重要原因，卵巢癌和胃腸

2、道癌出現(xiàn)MPE者也不少見，5％～10％的MPE找不到原發(fā)腫瘤病灶。三.生存期統(tǒng)計(jì)5出現(xiàn)MPE表明腫瘤播散或已進(jìn)展至晚期，患者預(yù)期壽命將顯著縮短。MPE從確診開始計(jì)算，中位生存期為3—12個(gè)月，這與原發(fā)腫瘤類型和分期有關(guān)。已有證據(jù)顯示，肺癌所致MPE患者生存期最短，卵巢癌最長，無法找到原發(fā)灶的MPE患者生存期介于上述兩者之間。四.診斷6首先強(qiáng)調(diào)，確定MPE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是在胸水細(xì)胞沉淀中找到惡性細(xì)胞，或在胸膜活檢組織中觀察到惡性腫瘤的病理變化。診斷：7臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查診斷性胸腔穿刺術(shù)閉式胸膜活檢

3、術(shù)內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)外科活檢術(shù)支氣管鏡檢查術(shù)1.臨床表現(xiàn)8臨床表現(xiàn)可作為診斷MPE的重要線索。大部分MPE患者均有臨床癥狀，但約25％的患者也可無癥狀，通過體檢或X線胸片檢查偶然發(fā)現(xiàn)MPE。9呼吸困難是最常見的癥狀，反映出胸壁順應(yīng)性下降、同側(cè)膈肌活動(dòng)受限、縱隔移位和肺容積減少。胸痛不常見，是否出現(xiàn)胸痛通常與惡性腫瘤累及壁層胸膜、肋骨及其他肋間組織結(jié)構(gòu)有關(guān)。除呼吸系統(tǒng)癥狀外，常伴有體重減輕、乏力、食欲減退等全身癥狀，晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。其他臨床癥狀可能與腫瘤類型相關(guān)。惡性胸膜問皮瘤患者?？尚赝?，多局限在

4、病變部位，一般表現(xiàn)為鈍痛。MPE患者出現(xiàn)咯血，高度提示為支氣管源性腫瘤。既往病史亦很重要，如吸煙史、職業(yè)暴露史，尤其是石棉或其他致癌物質(zhì)的接觸史等。MPE的量達(dá)到一定程度時(shí)，胸部體檢可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的異常體征。2．影像學(xué)檢查10大多數(shù)MPE患者胸部x線檢查均能觀察到胸腔中大量的胸水，一般500～2000ml，其中約10％的患者表現(xiàn)為大量胸水(胸水占一側(cè)胸腔的一半以上)約15％的患者胸水<500ml。大量MPE的患者如果縱隔未向?qū)?cè)移位，提示縱隔固定、支氣管主干被腫瘤堵塞而出現(xiàn)肺不張、或胸膜廣泛浸潤(常見

5、于惡性胸膜間皮瘤)。11CT有助于發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者少量MPE，有助于判斷MPE是否伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并能對潛在的肺實(shí)質(zhì)病變進(jìn)行評估。CT發(fā)現(xiàn)胸膜斑提示患者曾有石棉暴露史。超聲檢查有助于了解MPE患者的胸膜受累情況，并有助于少量MPE胸腔穿刺術(shù)的定位，從而減少胸腔穿刺術(shù)的并發(fā)癥。MRI對MPE的診斷價(jià)值有限，但MRI可能有助于評估腫瘤侵襲縱隔或胸壁范圍。初步的研究顯示，氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射CT掃描(PET—CT)對MPE具有良好的預(yù)測價(jià)值，但有待更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。3．診斷性胸腔穿刺術(shù)12胸

6、腔穿刺術(shù)不會增加輕中度凝血障礙或血小板減少患者出血的機(jī)會。胸腔穿刺無絕對禁忌證，相對禁忌證包括：胸水量過少(單側(cè)臥位胸水平面距離胸壁<1cm)、出血傾向、正在接受抗凝治療和機(jī)械通氣等。胸腔穿刺術(shù)的主要并發(fā)癥包括胸膜反應(yīng)、氣胸、出血、感染脾臟或肝臟的刺傷。13考慮MPE時(shí)應(yīng)進(jìn)行胸水檢查：常規(guī)檢測項(xiàng)目包括有核細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類總蛋白葡萄糖乳酸脫氫酶腫瘤細(xì)胞學(xué)等。絕大多數(shù)MPE為滲出液，細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主；但也有極少數(shù)是漏出液。腫瘤旁胸腔積液的原因通常是縱隔淋巴結(jié)受累、支氣管阻塞所致的肺膨脹不全或合并非

7、惡性疾病等，其中部分患者合并充血性心力衰竭。在原發(fā)病明確的情況下，漏出液不必進(jìn)行常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查。14胸水細(xì)胞學(xué)是診斷MPE最簡單的方法，其診斷率與原發(fā)性腫瘤的類型及其分化程度有關(guān)，為62％～90％。多次細(xì)胞學(xué)檢查可提高陽性率。某些腫瘤標(biāo)志物如癌胚抗原、細(xì)胞角蛋白片段21—1、糖類抗原(如CA125、CA15—3、CA19-9等)有助于MPE的診斷。（這些可溶性指標(biāo)的敏感性普遍不高，多為40％一60％，但特異性相對較高，可達(dá)80％一90％，因此具有一定的參考價(jià)值）15聯(lián)合檢測多種腫瘤標(biāo)志物可提高其診

8、斷率。其他方法：如應(yīng)用單克隆抗體對腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行免疫組化染色及染色體分析等，有助于胸水的鑒別診斷。由于其敏感性和特異性相對較低，因此不能單憑這些方法確診。染色體分析可能有助于淋巴瘤和白血病的診斷，特別是初次細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為陰性時(shí)，可應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)檢測DNA非整倍體以協(xié)助診斷。4．閉式胸膜活檢術(shù)16閉式胸膜活檢術(shù)對MPE診斷的敏感性低于細(xì)胞學(xué)檢查，其診斷率為40％～75％。如果CT發(fā)現(xiàn)胸膜異常(如問皮瘤)，建議在超聲或CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮閉式胸膜活檢。閉式胸膜活檢的診斷率相對較低的原因與