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1、惡性胸腔積液診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)中國(guó)惡性胸腔積液診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)組2014惡性胸腔積液惡性胸腔積液（malignantpleuraleffusion，MPE）是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜引起的胸腔積液。原發(fā)病灶肺癌，約占MPE的1/3乳腺癌淋巴瘤卵巢癌胃腸道癌5%-10%找不到原發(fā)腫瘤病灶。中位生存期3-12個(gè)月肺癌所致MPE患者生存期最短卵巢癌所致MPE生存期最長(zhǎng)無(wú)法找至原發(fā)灶的MPE患者生存期介于上述兩者之間。診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”---胸水細(xì)胞沉淀中找至惡性細(xì)胞，或在胸膜活檢組織中觀察至惡性腫瘤的病理變化。臨床表現(xiàn)
2、呼吸困難最常見(jiàn)，胸痛不常見(jiàn)，體重減輕、乏力、食欲減退等全身癥狀，晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。惡性胸膜間皮瘤患者常可胸痛既往病史，如吸煙史、職業(yè)暴露史，尤其是石棉或其他致癌物質(zhì)的接觸史等。影像學(xué)檢查胸部X線(xiàn)：中-大量的胸水，一般500-2?000?ml，其中約10%的患者表現(xiàn)為大量胸水（胸水占一側(cè)胸腔的一半以上），約15%的患者胸水
3、對(duì)MPE具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，但有待更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持診斷性胸腔穿刺術(shù)絕大多數(shù)MPE為滲出液，細(xì)胞分類(lèi)以淋巴細(xì)胞為主；但也有極少數(shù)是漏出液。胸水細(xì)胞學(xué)，診斷效率62%～90%。多次細(xì)胞學(xué)檢查可提高陽(yáng)性率。癌胚抗原、細(xì)胞角蛋白片段21-1、糖類(lèi)抗原（如CA125、CA15-3、CA19-9等）敏感度40%-60%，特異度可達(dá)到80%-90%。染色體分析閉式胸膜活檢術(shù)敏感度40%-75%，建議在超聲或CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮閉式胸膜活檢。診斷率相對(duì)較低的原因：腫瘤累及胸膜的范圍較小、胸膜活檢未能取至腫瘤部位、操作者經(jīng)驗(yàn)不足等。細(xì)胞學(xué)檢查陰性的MPE
4、患者仍有7%-12%可通過(guò)閉式胸膜活檢術(shù)確診。內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)不明原因滲出性胸腔積液的鑒別診斷；噴灑滑石粉行胸膜固定術(shù)治療MPE。比閉式胸膜活檢術(shù)更利于對(duì)胸膜惡性腫瘤做出較早期診斷、組織學(xué)分類(lèi)及臨床分期90%以上的胸腔積液將得至明確的病因診斷。極少數(shù)患者胸腔鏡檢查后仍難以確診，可考慮行外科活檢術(shù)包括外科胸腔鏡術(shù)或開(kāi)胸活檢術(shù)。外科活檢術(shù)胸腔鏡，開(kāi)胸可視范圍比內(nèi)科胸腔鏡廣闊，可同時(shí)進(jìn)行診斷與治療操作。支氣管鏡檢查術(shù)當(dāng)懷疑存在肺內(nèi)占位、出血、肺膨脹不全、支氣管黏膜病變或大量胸水無(wú)縱隔移位時(shí)則應(yīng)行支氣管鏡檢查術(shù)。支氣管鏡檢查術(shù)也可用于排除胸膜固定
5、術(shù)后肺膨脹不全的支氣管管腔阻塞。治療治療的主要目的：減輕呼吸困難癥狀。方法：臨床觀察、治療性胸腔穿刺、肋間置管引流及胸膜固定術(shù)、門(mén)診長(zhǎng)期留置胸腔引流管、胸腔鏡、及其他治療等。臨床觀察臨床觀察是指針對(duì)MPE本身不做任何治療干預(yù)原發(fā)腫瘤已明確但無(wú)癥狀的MPE患者。治療性胸腔穿刺術(shù)反復(fù)胸腔穿刺易導(dǎo)致壁層和臟層胸膜粘連包裹，而影響內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)的操作視野。胸腔穿刺排液后1個(gè)月內(nèi)MPE復(fù)發(fā)率較高，因此不推薦用于預(yù)期壽命超過(guò)1個(gè)月的患者。反復(fù)行治療性胸腔穿刺術(shù)可暫時(shí)緩解呼吸困難，使部分預(yù)期生存時(shí)間短、體能狀況差的患者避免住院，適用于體質(zhì)虛弱和終末期
6、患者。小口徑的胸腔引流管因療效明顯、不適感輕微而應(yīng)用更廣。胸腔穿刺排液量取決于患者的癥狀（咳嗽、胸部不適），第一次穿刺排液量應(yīng)控制在600?ml內(nèi)，最多不超過(guò)1?000?ml，并注意放液速度不能過(guò)快。建議治療性胸腔穿刺術(shù)應(yīng)在超聲定位或引導(dǎo)下進(jìn)行。穿刺后胸水迅速增多提示需要盡快采取其他治療措施。如果胸腔穿刺后呼吸困難不緩解，則要考慮淋巴管擴(kuò)散、肺膨脹不全、心功能不全、肺栓塞及腫瘤壓迫或侵襲血管等情況。肋間置管引流及胸膜固定術(shù)大量MPE的引流量應(yīng)逐步增加，首次排液不應(yīng)超過(guò)1?L。隨后每隔2?h可引流1?L，引流過(guò)程中患者一旦出現(xiàn)胸部不適、持續(xù)
7、性咳嗽或血管迷走神經(jīng)性癥狀應(yīng)停止引流。復(fù)張性肺水腫是一種較少見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，往往由于肺臟長(zhǎng)期受壓，首次引流胸水量過(guò)大、過(guò)快，或早期過(guò)度使用胸腔負(fù)壓吸引使萎陷的肺臟快速?gòu)?fù)張所致。如果肺臟無(wú)明顯萎陷，肋間置管引流后應(yīng)行胸膜固定術(shù)以防止MPE復(fù)發(fā)。胸膜固定的原理是胸膜腔內(nèi)注入硬化劑引起胸膜彌漫性炎癥反應(yīng)，及局部凝血系統(tǒng)激活伴纖維蛋白沉積等，從而引起壁層和臟層胸膜粘連，最終導(dǎo)致胸膜腔消失而達(dá)至治療MPE的目的。腫瘤廣泛胸膜轉(zhuǎn)移可使胸膜纖維蛋白溶解活性增加，造成胸膜固定術(shù)失敗。單純肋間置管引流術(shù)而不實(shí)施胸膜固定術(shù)的患者M(jìn)PE復(fù)發(fā)率高，故應(yīng)避免單純行
8、肋間置管引流術(shù)。胸膜固定術(shù)成功的最重要條件為影像學(xué)證實(shí)臟層和壁層胸膜閉鎖滿(mǎn)意。臟層和壁層胸膜完全不接觸會(huì)造成胸膜固定術(shù)失敗，這種情況下推薦留置胸腔引流管。當(dāng)超過(guò)一半以上的壁層、臟層胸膜發(fā)生接觸
