惡性胸腔積液診斷與治療專家共識.docx

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1、惡性胸腔積液診斷與治療專家共識》解讀惡性胸腔積液（MPE）是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜引起的胸腔積液。目前國內(nèi)外尚缺乏MPE流行病學(xué)的調(diào)查研究資料，據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國每年MPE的發(fā)病患者數(shù)超過人。幾乎所有的惡性腫瘤均可出現(xiàn)MPE。肺癌是最常見的病因，約占MPE的1/3，乳腺癌次之，淋巴瘤也是導(dǎo)致出現(xiàn)MPE的重要原因，卵巢癌和胃腸道癌出現(xiàn)MPE者也不少見，5%-10%的MPE找不到原發(fā)腫瘤病灶。出現(xiàn)MPE表明腫瘤播散或已進(jìn)展至晚期，患者預(yù)期壽命將顯著縮短。MPE從確立診斷開始計(jì)算，中位生存期為3-12個月，這與原發(fā)腫瘤類

2、型和分期有關(guān)。已有證據(jù)顯示，肺癌所致MPE患者生存期最短，卵巢癌所致MPE生存期最長，無法找到原發(fā)灶的MPE患者生存期介于上述兩者之間。1.臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查明確診斷首先強(qiáng)調(diào)，確定MPE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是在胸腔積液細(xì)胞沉淀中找到惡性細(xì)胞，或在胸膜活檢組織中觀察到惡性腫瘤的病理變化。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)可作為診斷MPE的重要線索。大部分MPE患者均有臨床癥狀，但約25%的患者也可無癥狀，通過體檢或X線胸片檢查偶然發(fā)現(xiàn)MPE。呼吸困難是最常見的癥狀。影像學(xué)檢查：大多數(shù)MPE患者胸部X線檢查均能觀察到中到大量的胸腔積液，一般500-2000ml

3、，其中約10%的患者表現(xiàn)為大量胸腔積液（胸腔積液占一側(cè)胸腔的一半以上），約15%的患者胸腔積液<500ml。CT有助于發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者少量MPE，有助于判斷MPE是否伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并能對潛在的肺實(shí)質(zhì)病變進(jìn)行評估。磁共振成像（MRI）對MPE的診斷價值有限，但MRI可能有助于評估腫瘤侵襲縱隔或胸壁的范圍。初步的研究顯示，氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射CT掃描（PET-CT）對MPE具有良好的預(yù)測價值，但有待更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。診斷性胸腔穿刺術(shù)：進(jìn)行胸腔穿刺無絕對禁忌證，相對禁忌證包括胸腔積液量過少（單側(cè)臥位胸腔積液平面距離胸壁<1cm）、

4、出血傾向、正在接受抗凝治療和機(jī)械通氣等。絕大多數(shù)MPE為滲出液，細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主；但也有極少數(shù)是漏出液。胸腔積液細(xì)胞學(xué)是診斷MPE最簡單的方法，其診斷率與原發(fā)性腫瘤的類型及其分化程度有關(guān)，波動在62%-90%。多次細(xì)胞學(xué)檢查可提高陽性率。某些腫瘤標(biāo)志物如癌胚抗原、細(xì)胞角蛋白片段21-1、糖類抗原（如CA125、CA15-3、CA19-9等）有助于MPE的診斷。聯(lián)合檢測多種腫瘤標(biāo)志物可提高其診斷率。閉式胸膜活檢術(shù)：閉式胸膜活檢術(shù)對MPE診斷的敏感度低于細(xì)胞學(xué)檢查，其診斷率為40%-75%。如果CT發(fā)現(xiàn)胸膜異常（如間皮瘤），建議在超聲或

5、CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮閉式胸膜活檢。內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)：內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)主要用于不明原因滲出性胸腔積液的鑒別診斷；也可通過內(nèi)科胸腔鏡噴灑滑石粉行胸膜固定術(shù)治療MPE。由于內(nèi)科胸腔鏡檢查可獲取更大、更具有代表性的病變組織，因此比閉式胸膜活檢術(shù)更利于對胸膜惡性腫瘤做出較早期診斷、組織學(xué)分類及臨床分期。外科活檢術(shù)：外科活檢術(shù)可采用胸腔鏡或開胸兩種方式。外科胸腔鏡活檢術(shù)通常要求全身麻醉和雙腔氣管插管，由于術(shù)中單側(cè)肺通氣，因此外科胸腔鏡的可視范圍比內(nèi)科胸腔鏡廣闊，可同時進(jìn)行診斷與治療操作?；颊卟荒苣褪軉畏瓮馐峭饪菩厍荤R活檢術(shù)的禁忌證，此時應(yīng)考慮開胸活檢術(shù)

6、。支氣管鏡檢查術(shù)：當(dāng)懷疑存在肺內(nèi)占位、出血、肺膨脹不全、支氣管黏膜病變或大量胸腔積液無縱隔移位時，則應(yīng)行支氣管鏡檢查術(shù)。2.多種治療手段應(yīng)合理選擇MPE的診斷一旦明確，應(yīng)盡早考慮姑息治療。對患者的癥狀、一般情況及預(yù)期生存時間進(jìn)行全面評估，然后再制定治療方案。治療的主要目的是減輕呼吸困難癥狀。臨床觀察：臨床觀察是指針對MPE本身不做任何治療干預(yù)，推薦用于原發(fā)腫瘤已明確但無癥狀的MPE患者。對有癥狀的MPE患者，需咨詢呼吸科?？漆t(yī)生的意見，決定是否采取單純的觀察。治療性胸腔穿刺術(shù)：胸腔穿刺排液后1個月內(nèi)MPE復(fù)發(fā)率較高，因此不推薦用于預(yù)期壽命

7、超過1個月的患者。反復(fù)行治療性胸腔穿刺術(shù)可暫時緩解呼吸困難，使部分預(yù)期生存時問短、體能狀況差的患者避免住院，適用于體質(zhì)虛弱和終末期患者。肋間置管引流及胸膜固定術(shù)：對預(yù)期壽命極短的患者一般不推薦反復(fù)行胸腔穿刺術(shù)，可于肋問置入小口徑引流管引流胸腔積液，以緩解呼吸困難癥狀。如果肺臟無明顯萎陷，肋間置管引流后應(yīng)行胸膜固定術(shù)以防止MPE復(fù)發(fā)。單純肋間置管引流術(shù)而不實(shí)施胸膜固定術(shù)的患者M(jìn)PE復(fù)發(fā)率高，故應(yīng)避免單純行肋問置管引流術(shù)。肋間引流管的口徑：近來的隨機(jī)對照研究比較了大口徑和小口徑（10-14F）引流管控制MPE的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者療效相似。經(jīng)小

8、口徑胸腔穿刺引流管注入常用硬化劑的成功率與大口徑引流管相當(dāng)，且不適感輕微。推薦在超聲定位引導(dǎo)下置入小口徑肋間引流管行胸腔積液引流和胸膜固定術(shù)。鎮(zhèn)痛和術(shù)前用藥：胸腔內(nèi)注射硬化劑可致疼痛，行胸膜固