支氣管鏡在急危重癥臨床應(yīng)用的專家共識(shí)課件

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1、支氣管鏡在急危重癥臨床應(yīng)用的專家共識(shí)中華急診醫(yī)學(xué)雜志２０１６年５月第２５卷第５期總論從１８９７年德國的ＧｕｓｔａｖＫｉｌｌｉａｎ首先用食管鏡從氣道內(nèi)取出異物開始，支氣管內(nèi)窺鏡從硬質(zhì)氣管鏡、纖維支氣管鏡（１９６６年池田茂人發(fā)明），發(fā)展到電子氣管鏡，至今已有１２０多年歷史。隨著便攜式支氣管鏡技術(shù)上的不斷改進(jìn)，支氣管鏡被廣泛的應(yīng)用在呼吸科及其他的科室，特別是在急診科危重患者的搶救及監(jiān)護(hù)治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。支氣管鏡在急危重癥中的臨床應(yīng)用1.支氣管鏡在困難插管和調(diào)整氣管插管中的應(yīng)用2.支氣管鏡在重癥肺部感

2、染的病原學(xué)診斷和治療中的應(yīng)用3.支氣管鏡在氣道管理和治療肺不張中的應(yīng)用4.支氣管鏡在咯血的診斷和治療中的應(yīng)用5.支氣管鏡在氣管內(nèi)異物治療中的應(yīng)用支氣管鏡在困難插管和調(diào)整氣管插管中的應(yīng)用重癥顱腦外傷、頜面部重度損傷致張口困難及頸椎損傷的患者出現(xiàn)呼吸衰竭，但不能耐受經(jīng)口咽喉鏡引導(dǎo)下氣管插管者應(yīng)首選支氣管鏡引導(dǎo)下的經(jīng)鼻氣管插管早期開通患者氣道，為搶救贏得成功的機(jī)會(huì)。此外，還有部分患者體型肥胖、頸部短粗、小頜畸形、口咽部及喉部異常，特別是頸部腫物壓迫氣管，或者口咽部有大量分泌物聲門暴露不清導(dǎo)致喉鏡插管失敗的困難插

3、管者，可行支氣管鏡引導(dǎo)下的氣管插管，同時(shí)可以清理局部的分泌物、暢通氣道、改善氧合，使患者迅速恢復(fù)供氧。研究顯示全麻手術(shù)麻醉過程中有１／２２０００會(huì)出現(xiàn)類似的嚴(yán)重情況，經(jīng)支氣管鏡引導(dǎo)插管可解決這一問題。這項(xiàng)技術(shù)于１９６７年應(yīng)用于臨床，目前已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用。氣管插管遠(yuǎn)端的最佳位置在氣管隆突上３～４ｃｍ，部分患者搶救過程中緊急經(jīng)口氣管插管，無法準(zhǔn)確判斷該位置是否合適，支氣管鏡下直視調(diào)整可避免插管過深導(dǎo)致單側(cè)肺通氣或者插管過淺導(dǎo)致脫管。還有部分初始經(jīng)口氣管插管時(shí)間過久的患者出現(xiàn)口腔護(hù)理困難、下頜關(guān)節(jié)脫位、清醒者不

4、耐受等問題，可以在支氣管鏡引導(dǎo)下快速準(zhǔn)確地改為經(jīng)鼻插管。具體操作：將氣管插管充分潤(rùn)滑后套在支氣管鏡上，支氣管鏡先行經(jīng)鼻插入患者氣管，以此為引導(dǎo)將氣管插管插入，如遇阻力可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)插管，最終根據(jù)鏡下所見調(diào)整插管深淺。支氣管鏡在重癥肺部感染的病原學(xué)診斷和治療中的應(yīng)用急診監(jiān)護(hù)室部分重癥肺部感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者，包括免疫缺陷合并肺部感染者，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療效果不理想，痰培養(yǎng)陽性率低、特異度差，難以達(dá)到“精確”、“及時(shí)”的抗感染治療。而經(jīng)支氣管鏡無菌操作吸取的分泌物、保護(hù)性毛刷刷檢物及肺泡灌洗液的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)敏感

5、度高、特異度好，對(duì)于臨床抗感染藥物的應(yīng)用有較強(qiáng)的指導(dǎo)作用；其中肺泡灌洗液病原學(xué)診斷敏感度４０％～９３％（中位數(shù)７３％），特異度４５％～１００％（中位數(shù)８２％）；保護(hù)性毛刷采樣敏感度３３％～１００％（中位數(shù)６７％），特異度５０％～１００％（中位數(shù)９５％）；即保護(hù)性毛刷采樣較肺泡灌洗液特異度高，敏感度稍差，是開展病原學(xué)檢查科研的好方法。而且有研究顯示，對(duì)于機(jī)械通氣患者，通過人工氣道支氣管鏡引導(dǎo)下保護(hù)性毛刷采集下呼吸道標(biāo)本對(duì)患者的生命體征沒有明顯影響，安全可靠。保護(hù)性毛刷的操作：支氣管鏡經(jīng)聲門—?dú)夤芑蛘呷斯獾?/p>

6、到達(dá)胸部影像顯示浸潤(rùn)病灶最明顯或鏡下顯示有膿性分泌物的區(qū)域，保護(hù)性毛刷經(jīng)支氣管鏡吸引孔道進(jìn)入并伸出支氣管鏡末端１～２ｃｍ后從保護(hù)性套管再推出毛刷，頂?shù)舯Ｗo(hù)性毛刷末端的保護(hù)塞（相對(duì)分子質(zhì)量４０００的聚乙二醇），毛刷再伸出２ｃｍ采集標(biāo)本，采樣后將毛刷縮回到套管中，然后將有套管保護(hù)的毛刷從支氣管鏡中拔出。７５％酒精消毒套管末端，將毛刷伸出套管并浸入１ｍＬ無菌生理鹽水中，充分震蕩使標(biāo)本在無菌溶液中均勻分布，然后送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行微生物培養(yǎng)。細(xì)菌定量培養(yǎng)以≥１０３ＣＦＵ／ｍＬ作為診斷肺部感染的閾值。支氣管肺泡灌洗的方法：

7、在肺部影像顯示感染較重的葉段或鏡下分泌物較多的葉段灌洗，一般為室溫下（２５℃左右）生理鹽水即可。將支氣管鏡楔入肺段或亞段支氣管，每次灌入生理鹽水１０～２０ｍＬ，總量５０～６０ｍＬ，后經(jīng)負(fù)壓吸引入標(biāo)本收集瓶，在０.５ｈ內(nèi)送至實(shí)驗(yàn)室，通常在２～３ｈ內(nèi)處理。細(xì)菌定量培養(yǎng)確定肺部感染的閾值定為≥１０４ＣＦＵ／ｍＬ，對(duì)于檢驗(yàn)前應(yīng)用過抗生素的患者應(yīng)采用較通常低１０倍的閾值作為標(biāo)準(zhǔn)。支氣管鏡在氣道管理和治療肺不張中的應(yīng)用高齡、衰弱、具有多種合并的癥患者（特別是腦卒中患者）及慢性阻塞性肺疾病的患者發(fā)生肺部感染后氣道分泌物

8、較多，同時(shí)其自主排痰無力甚至喪失排痰功能，導(dǎo)致痰液引流不暢，嚴(yán)重時(shí)阻塞氣道引起肺不張，甚至導(dǎo)致呼吸衰竭。而通常拍背排痰、氣道濕化的作用不明顯，支氣管鏡可以進(jìn)入患者下呼吸道，便攜式支氣管鏡一般可以到達(dá)亞段支氣管開口進(jìn)行吸痰、清除痰栓、痰痂，甚至可以給予局部鹽水或藥物灌洗治療，配合拍背排痰，可以達(dá)到肺復(fù)張的目的。還有溺水患者的搶救，可以在完成氣管插管同時(shí)，通過支氣管鏡充分吸出支氣管內(nèi)的水和分泌物，快速緩解患者癥狀。肺泡灌洗的操作：