結(jié)核病診療及其進(jìn)展課件

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1、結(jié)核病的診療及其進(jìn)展解放軍第309醫(yī)院全軍結(jié)核病研究所王仲元簡述傳染?。ǜ腥拘约膊?，infectiousdiseases）：病原體侵入人體引起的，可通過人-人，動物-人傳播的流行（epidemic）病。法定（notified）傳染?。簢乙苑尚问酱_定的傳染病肺結(jié)核：法定傳染病乙類；結(jié)核性胸膜炎：法定傳染病丙類；結(jié)核病要素Infectionsource：開放性肺結(jié)核患者---痰A(chǔ)FB陽性肺結(jié)核或空洞性肺結(jié)核Routeofinfection：呼吸道---飛沫、氣溶膠Susceptiblepopulation：HIV、吸毒、激素、精神病、糖尿病、

2、移植術(shù)后、吸煙、遺傳易感人群結(jié)核桿菌特征長桿狀，兩端頓圓，長：：1μm-4μm，寬0.3-0.6μm；無內(nèi)外毒素，無鞭毛、芽孢、莢膜等細(xì)胞器；大量脂質(zhì)體=耐受強(qiáng)，復(fù)雜蛋白質(zhì)=抗原性差；胞內(nèi)寄生生長=不易消滅，抗原外漏少；體外繁殖緩慢，人工繁殖換代需20小時以上，專性需氧菌，最適溫度37℃，特殊培養(yǎng)基；自然耐藥，幾率不同疫情全球結(jié)核菌感染率近50%；每年新發(fā)肺結(jié)核800萬，死亡300萬。中國結(jié)核菌感染率約50%；每年新發(fā)肺結(jié)核130萬以上，死亡3萬。加上肺外結(jié)核，總數(shù)占全球1/5~1/6.疫情較重原因早期發(fā)現(xiàn)病例困難：主動發(fā)現(xiàn)、被動發(fā)現(xiàn)傳染源控

3、制不佳公共衛(wèi)生環(huán)境差個人衛(wèi)生習(xí)慣差，隨地吐痰、吸煙等當(dāng)前各種影響因素不斷增加人口流動性過大結(jié)核菌感染or結(jié)核?。拷Y(jié)核菌感染：結(jié)核桿菌侵入人體后與機(jī)體共存、寄生，處于平衡的狀態(tài)結(jié)核?。航Y(jié)核桿菌入侵某一器官導(dǎo)致器官和機(jī)體生理、生化等一系列改變的病理狀態(tài)結(jié)核病分類自然分類命名：原發(fā)性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性…..人工分類命名：原發(fā)型（I）、血播型（II）、繼發(fā)型（III）、結(jié)核性胸膜炎（IV）、肺外結(jié)核結(jié)核病的診斷目標(biāo)是否結(jié)核？結(jié)核病與非結(jié)核?。ǜ腥尽⒛[瘤）、NTM病，各種結(jié)核都會涉及。是否活動？結(jié)核感染、潛伏病灶or陳舊性結(jié)核，重點(diǎn)是肺（占9

4、0%以上）。兩者往往交叉結(jié)核病臨床特點(diǎn)發(fā)病隱襲，進(jìn)展緩慢中毒癥狀輕，病灶表現(xiàn)重（除腦膜炎、腹膜炎等）一般無高熱，無寒戰(zhàn)、畏寒等無明顯的陽性體征化驗(yàn)結(jié)果陽性指標(biāo)少血沉快，CRP正常結(jié)核病診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”1、細(xì)菌學(xué)：涂片AFB陽性，培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽性2、病理學(xué)：典型的結(jié)核結(jié)節(jié)—壞死物+AFB，類上皮細(xì)胞、多核巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞；干酪樣壞死，AFB陽性?！敖饦?biāo)準(zhǔn)”的延伸細(xì)菌學(xué)：熒光染色法、噬菌體法查AFB，快速培養(yǎng)分支桿菌、分子生物學(xué)（定量PCR等）鑒定、血清免疫學(xué)，細(xì)胞免疫學(xué)（PPD、T-SPOT）病理學(xué)：各種穿刺、活檢物取得病理結(jié)果

5、目前診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀：如反復(fù)咳嗽、咯血、低熱、盜汗、乏力、消瘦等。放射線表現(xiàn)：肺部不均一病灶，滲出、壞死、增生、鈣化、空洞等同步存在。痰：AFB陽性或結(jié)核菌培養(yǎng)陽性。PPD陽性或T-SPOT.TB陽性。菌陰肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)①典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)；②抗結(jié)核治療有效；③排除其它非結(jié)核性肺部疾患；④PPD（5TU）強(qiáng)陽性，血清抗結(jié)核抗體陽性；⑤痰結(jié)核菌PCR+探針檢測呈陽性；⑥肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變；⑦BALF檢出抗酸分枝桿菌；⑧支氣管或肺組織病理證實(shí)結(jié)核病變。以上具備①-⑥中3項(xiàng)或⑦-⑧中任何1項(xiàng)可確診。胸部組織微創(chuàng)活檢方法經(jīng)皮肺活檢

6、(PTLB)：包括US-PTLB、CT-PTLB、Xray-PTLB，重點(diǎn)是周圍病灶經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB)：X-ray引導(dǎo)，重點(diǎn)是靠近肺門區(qū)或彌漫病灶胸膜活檢：US-PB、內(nèi)科胸腔鏡經(jīng)支氣管針吸活檢（TBNA）：EBUS-TBNA、TBNA。用于縱隔、肺門腫物活檢治療化療原則：早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程、足量制定方案原則：有效、順應(yīng)、易得短化方案：6-9月，分強(qiáng)化期、鞏固期，通常3-4藥聯(lián)合常用HREZVS等藥物組成化療藥物異煙肼(INH,H)：全效殺菌劑，MIC0.025~0.05mg/L利福平(RFP,R)：全效殺菌劑，MIC0.01~0

7、.5鏈霉素(SM,S)：胞外殺菌劑，MIC0.5~8吡嗪酰胺(PZA,Z)：胞內(nèi)殺菌劑，體內(nèi)12.5mg/L抑菌，50mg/L殺菌，pH5.5殺菌，中性、堿性無效乙胺丁醇(EMB,E)：抑菌劑，MIC1~5左氧氟沙星(Lfx,V)：全效殺菌劑，MIC0.2每日藥物劑量藥物兒童劑量（mg/kg）成人<50kg成人＞50kg成人＞75kg異煙肼10~20300mg400mg500mg利福平10-20450mg600mg750mg鏈霉素20~30750mg1000mg1000mg吡嗪酰胺20~301000mg1500mg2000mg乙胺丁醇15-2

8、5750mg1000mg1250mg左氧氟沙星7.5~10400mg600mg800~1000mg初治結(jié)核病的推薦化療方案菌陽或空洞肺結(jié)核：2HRZE/4HRE2D