產(chǎn)后出血診療進展課件

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1、產(chǎn)后出血診療進展揚州大學臨床醫(yī)學院蘇北人民醫(yī)院婦產(chǎn)科汪萍近年來在我國產(chǎn)后出血一直是引起孕產(chǎn)婦死亡的第1位原因,特別是在邊遠落后地區(qū),產(chǎn)后出血引起的死亡占到50%以上。而絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關鍵在于早期診斷和正確處理。產(chǎn)后出血的定義產(chǎn)后出血是胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道流血量達到或超過500ml。包括胎兒娩出后至胎盤娩出前、胎盤娩出后至產(chǎn)后2小時和產(chǎn)后2小時至24小時3個時期。出血多發(fā)生在前兩期。國外有學者根據(jù)對產(chǎn)后出血的研究提出產(chǎn)后出血的定義,即在陰道分娩時,胎兒娩出后,生殖道出血超過500ml,在剖宮產(chǎn)時,胎兒娩

2、出后出血超過1000ml應診斷為產(chǎn)后出血。臨床上對產(chǎn)后出血量的估計往往是不準確的,加上羊水的混入使得對產(chǎn)后出血量的準確估計變得更加困難。有的學者提出用血細胞比容或血紅蛋白產(chǎn)后較產(chǎn)前降低10%來定義產(chǎn)后出血。但由于存在實驗室檢測時間的延遲,并不能準確反映患者當時的情況,對臨床處理的指導缺乏及時性。有學者提出產(chǎn)后發(fā)生出血需要輸血治療時,應診斷為產(chǎn)后出血,但這種情況在陰道分娩時不到1%,剖宮產(chǎn)時不到7%。而臨床上輸血指征的掌握,不同的醫(yī)生有不同的考慮,缺乏客觀的標準。有學者提出患者出現(xiàn)了低血容量的癥狀(頭暈、眼花、昏厥)或體征(低血壓、心動過速、少尿)時的失血

3、量來定義產(chǎn)后出血。而當患者出現(xiàn)低血容量的癥狀體征時,失血量已達血容量15%以上,如果這時才意識到產(chǎn)后出血開始處理,就會錯過最佳的搶救時機。因此還是應該重視定義中出血量500ml和1000ml的定義。重視產(chǎn)后血紅蛋白的檢查。產(chǎn)科出血致死性原因失血量的嚴重估計不足未能及時準確識別產(chǎn)科出血的原因?qū)Ξa(chǎn)科出血不常見原因重視不夠產(chǎn)科出血處理不恰當，不及時值得注意估測出血量常為產(chǎn)后出血量一半產(chǎn)后出血的四大原因?qū)m縮乏力（70%~90%）產(chǎn)道損傷（20%）胎盤因素（10%）凝血功能障礙（1%）四大原因可以合并存在，也可以互為因果；每種原因又包括各種病因和高危因素。產(chǎn)后出血

4、的診斷診斷產(chǎn)后出血的關鍵在于對失血量有正確的測量和估計，錯誤低估將喪失搶救時機。突然大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的持續(xù)少量出血和血腫易被忽視。失血量的絕對值對不同體重者意義不同。因此，最好能計算出失血量占總血容量的百分數(shù)，妊娠末期血容量（L）的簡易計算方法為非孕期體重（kg）×10%。常用的估計失血量的方法有：(1)稱重法或容積法；1.05g=1ml血液(2)監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)；（見表2）(3)休克指數(shù)法休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）；（見表3）(4)血紅蛋白測定，血紅蛋白每下降10g/L，失血約400～500ml。但是在產(chǎn)后

5、出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值不能準確反映實際出血量。值得注意的是對有產(chǎn)后出血高危因素的患者如果在胎兒娩出后,出現(xiàn)了明顯的出血,還要綜合考慮出血的速度和量,有時即便沒有達到500ml或1000ml的標準,也要按照產(chǎn)后出血的處理流程開始積極處理。產(chǎn)后出血的治療子宮收縮乏力1、按摩子宮助產(chǎn)者連續(xù)用一手置于宮底部：拇指在前壁，其余4指在后壁，均勻有節(jié)律性地按摩子宮底，經(jīng)按摩后子宮收縮。亦可一手握拳置于陰道前穹隆，頂住子宮前壁，另一手自腹壁按壓子宮后壁使宮體前屈，雙手相對緊壓子宮并做按摩。按壓時間以子宮恢復正常收縮。通常持續(xù)15min多能奏效。2.應用宮縮劑

6、a.縮宮素縮宮素能夠選擇性的興奮子宮平滑肌，既能增加子宮平滑肌的收縮頻率，又能加強其收縮力。臨床上縮宮素的用法通常為肌注或靜點10～20u，24h內(nèi)用量不超過80u。b.前列腺素類前列腺素前列腺素是一系列廣泛存在體內(nèi)的不飽和脂肪酸，具有多種生化功能，對血管、支氣管、子宮和胃腸平滑肌舒縮及酸分泌都有作用，還可影響血小板和內(nèi)皮細胞功能。在治療產(chǎn)后出血時，它通過增加子宮平滑肌張力，使子宮內(nèi)壓力增加，宮腔開放的血竇和血管迅速閉合，從而達到止血的目的。①米索前列醇是前列腺素E1的類似物，口服后能轉(zhuǎn)化成有活性的米索前列醇酸。服藥后2min內(nèi)即可在血循環(huán)中檢出，10m

7、in內(nèi)血漿水平達高峰，半衰期為1.5h。給藥方法：在胎兒娩出后立即給予米索前列醇600μg口服。此法與給催產(chǎn)素20u肌注法相比，其第三產(chǎn)程出血量、產(chǎn)后2h總出血量及第三產(chǎn)程的時間差異均無顯著性。故第三產(chǎn)程早期口服米索前列醇可以用于預防子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血。②欣母沛是前列素衍生物，可作為鈣離子載體，抑制腺苷酸環(huán)化酶，引起子宮強有力的收縮，還可刺激縫隙連接形成，促進子宮協(xié)調(diào)收縮，關閉血竇，出血迅速停止。欣母沛是治療因?qū)m縮乏力所致的嚴重產(chǎn)后出血的首選藥物，當出血量達800ml以上時建議立即使用。給藥方法宮體部注射250μg,單次注射效果不佳時,可于15~

8、30min重復多次宮體注射,總量不得超過2mg。可減少出血量，減少臨床用血量，減