產(chǎn)后出血診療常規(guī)

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1、產(chǎn)后出血診療常規(guī)早期產(chǎn)后出血胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道出血量達(dá)到或超過(guò)500豪升者為早期產(chǎn)后出知。（一）、預(yù)防1、妊娠合并貧血及出血性疾病，產(chǎn)前應(yīng)積極治療，臨產(chǎn)時(shí)應(yīng)酌情配合。2、分娩時(shí)對(duì)有產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦，第二產(chǎn)程應(yīng)開(kāi)放靜脈，在胎兒娩肩時(shí)預(yù)防性注射宮縮劑。3、手術(shù)助產(chǎn)、急產(chǎn)或活躍期以后進(jìn)展快的產(chǎn)婦，產(chǎn)后應(yīng)認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道，包括宮頸，及時(shí)主真縫合裂傷。4、胎盤(pán)未剝離前，切勿過(guò)早揉擠子宮。胎盤(pán)剝離后，應(yīng)盡快娩出。胎盤(pán)娩出后，仔細(xì)檢查，如胎盤(pán)可疑不完整或胎盤(pán)殘留＞1/3應(yīng)及時(shí)處理，手取或清宮術(shù)。（二）、診斷及處理：一旦發(fā)生產(chǎn)后

2、出血，應(yīng)立即尋找原因，針對(duì)原因及時(shí)處理。1、宮縮乏力：最常見(jiàn)胎兒娩出前無(wú)出血或出血不多，胎盤(pán)娩出后出血。特征是宮縮時(shí)出血量多，松馳時(shí)出血量少。腹部檢查子宮體柔軟，輪廊不清。（1）按摩子宮，刺激子宮收縮。（2）開(kāi)放血管，靜脈注入宮縮劑催產(chǎn)素或麥角或應(yīng)用前列腺素。（3）腹部放冰袋或乙醚紗布刺激陰道穹窿。2、胎盤(pán)因素：（1）胎兒娩出后，陰道出血多，應(yīng)盡快娩出胎盤(pán)。（2）預(yù)防性宮縮劑注射10分鐘胎盤(pán)仍不能娩出，應(yīng)消毒外陰換手套，入宮腔手取胎盤(pán)。①胎盤(pán)滯留：胎盤(pán)已全部剝離，但胎兒娩出后30分鐘未排出可壓宮底，牽引臍帶助娩胎盤(pán)。②胎盤(pán)

3、嵌頓：胎盤(pán)已剝離，嵌頓于內(nèi)口處可宮頸注阿托品1mg，或安定10mg靜脈慢注，讓宮頸松馳有助于娩出胎盤(pán)。①胎盤(pán)粘連：部分胎盤(pán)已剝離，部分胎盤(pán)粘連于宮壁，經(jīng)人工剝離將胎盤(pán)完整取出后認(rèn)真檢查。若剩余部分多，則再次入宮腔剝離，若殘留部分少，則可刮宮，必要時(shí)送病理。②植入性胎盤(pán)：徒于剝離胎盤(pán)時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)與宮壁關(guān)系緊密，界線不清，難以剝離，應(yīng)立即停止剝離，考慮行子宮切除術(shù)，若出血不多，可保守治療。目前用甲氨蝶呤治療效果甚佳。1、軟產(chǎn)道損傷：胎兒娩出后即有鮮紅血流出，排除胎盤(pán)因素后，應(yīng)認(rèn)真檢查宮頸及陰道。若子宮瘢痕陰道分娩，或?qū)m頸未開(kāi)全或

4、難產(chǎn)鉗術(shù)后均應(yīng)查子宮下段。宮頸及陰道如有裂傷應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)。2、凝血功能障礙：產(chǎn)后出血一旦發(fā)生應(yīng)注意觀察是否有凝血塊，有無(wú)疑血機(jī)制異常（詳見(jiàn)羊水栓塞章）晚期產(chǎn)后出血分娩24小時(shí)后，發(fā)一在產(chǎn)褥期的子宮大出血，為晚期產(chǎn)后出血。（一）、病因：1、子宮復(fù)舊不全、胎盤(pán)殘留、子宮內(nèi)膜炎、子宮過(guò)度膨脹或子宮肌瘤等，均可影響子宮復(fù)舊。2、剖宮產(chǎn)術(shù)后，子宮切口肌壁感染或組織壞死引起肌壁部分或全層裂開(kāi)，血管重新開(kāi)放而發(fā)生出血。3、子宮滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤，很少見(jiàn)，一旦發(fā)生預(yù)后不良。（二）、診斷：1、陰道分娩時(shí)產(chǎn)程長(zhǎng)，陰道操作多，并有產(chǎn)后出血及感染的表現(xiàn)

5、，如惡露淋漓不盡，不同程度發(fā)燒，白細(xì)胞增加，或突然陰道大出血病人很快陷入休克。2、剖宮產(chǎn)術(shù)中出血多，反復(fù)縫扎出血。陰道出血發(fā)生在術(shù)后3周左右，應(yīng)高度懷疑子宮切口裂開(kāi)出血。3、陰道檢查，子宮大而軟，宮口松馳，有鮮血從宮腔流出。（一）處理：1、應(yīng)用宮縮劑及抗生素對(duì)癥治療，查血色素、配血、必要時(shí)輸血。2、要排除胎盤(pán)殘留：（1）有條件可行B超協(xié)助診斷。（1）開(kāi)放靜脈，點(diǎn)滴宮縮劑，備血情況下行清宮術(shù)。術(shù)前行宮腔細(xì)菌培養(yǎng)及敏測(cè)。術(shù)中仔細(xì)檢查宮腔大小，謹(jǐn)慎刮宮。嚴(yán)防子宮穿孔。術(shù)后認(rèn)真檢查宮腔刮生物，并送病檢。1、剖宮產(chǎn)術(shù)后，發(fā)生晚期產(chǎn)后

6、出血，嚴(yán)禁刮宮。經(jīng)保守治療無(wú)效，應(yīng)及早行剖腹檢查術(shù)，必要時(shí)行子宮全切術(shù)。失血性休克的處理：（一）因失血血壓低于12/8kpa(90/60mmHg)，面色蒼白，脈搏細(xì)數(shù)，煩燥不安，皮膚濕冷，打吹欠，應(yīng)診為失血性休克。（二）開(kāi)放血管，保持靜脈通道，必要時(shí)作靜脈切開(kāi)。（三）平臥或取頭低位，吸氧，保暖。（四）應(yīng)用休克指數(shù)估計(jì)失血量：休克指數(shù)（SI）=脈率/收縮壓正常=0.5SI=1，失血量20-30%血容量，失血約1000-1200ml；SI＞1，失血量30-50%血容量，失血約1800-2000mml；（五）補(bǔ)充血容量：首選全血

7、，其次為706代血漿或低右，再其次是乳酸林格液或5%葡萄糖，每輸血800ml應(yīng)補(bǔ)10%葡萄糖酸鈣10ml。（六）注意尿量，留置尿管計(jì)算尿量。＜25ml/小時(shí)示血容量不足，＞30ml/小時(shí)示血容量足，或測(cè)中心靜脈壓＜5cmH2O血容量不足，≥15cmH2O示血容量足。（七）血容量補(bǔ)足時(shí)尿量仍少，可給速尿60mg-100mg，并測(cè)尿素氮及肌酐，若有異常應(yīng)請(qǐng)腎內(nèi)科會(huì)診，必要時(shí)作血透。（八）血容量補(bǔ)足時(shí)，血壓仍不升，仍可給升壓藥，多巴胺10-20mg+5%葡萄糖100ml靜點(diǎn)，根據(jù)血壓恢復(fù)情況，調(diào)節(jié)濃度及滴速。（九）抗休克治療同時(shí)

8、，應(yīng)積極尋找原因，有效地止血，子宮出血仍止不住則考慮手術(shù)：1、雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。2、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。3、子宮次全（或完全性）切除術(shù)。子宮破裂診療常規(guī)（一）診斷1、病史：（1）產(chǎn)程中有先露下降受阻。（2）子宮瘢痕，如剖宮產(chǎn)，子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)及肌瘤雕核術(shù)等。（3）手術(shù)創(chuàng)傷：如粗暴的陰道手術(shù)，強(qiáng)行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)