產(chǎn)后出血診療指南

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1、產(chǎn)后出血診療指南一、產(chǎn)后出血的原因與高危因素產(chǎn)后出血的四大原因：宮縮乏力（70%~90%）胎盤因素（20%）損傷（10%）凝血功能障礙（1%）有時每種原因包括各種病因和高危因素。（一）宮縮乏力病因高危因素子宮過度膨脹多胎妊娠、羊水過多、巨大胎兒等。產(chǎn)科因素急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等。產(chǎn)科并發(fā)癥重度子癇前期、胎盤早剝、前置胎盤等。子宮壁損傷多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)后等。羊膜腔內(nèi)感染胎膜破裂時間長、發(fā)熱等。子宮發(fā)育異常雙子宮、雙角子宮、殘角子宮、子宮肌瘤。藥物過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等。全身因素：產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等。（二）胎盤因素：胎盤異常多次人流

2、或分娩、子宮手術(shù)史、胎盤植入、前置胎盤、胎盤早剝胎盤胎膜殘留多產(chǎn)次、既往有胎盤粘連史（三）產(chǎn)道損傷宮頸、陰道或會陰傷裂急產(chǎn)、手術(shù)助產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕子宮切口延裂或撕裂胎位不正、胎頭位置過低子宮破裂前次子宮手術(shù)史、催產(chǎn)素使用不當子宮內(nèi)翻多產(chǎn)次、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當（四）、凝血功能障礙血液系統(tǒng)疾病遺傳性凝血功能疾病、血小板減少癥肝臟疾病重癥肝炎、妊娠急性脂肪肝產(chǎn)科DIC羊水栓塞、Ⅱ~Ⅲ胎盤早剝、死胎時間長、重度子癇前期、HELLP綜合征及休克晚期二、產(chǎn)后出血的診斷診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對出血量有正確的測量和估計，錯誤低估將喪失搶救時機。普遍定義：產(chǎn)后24小時內(nèi)出血量≥500m

3、l其他定義：紅細胞壓積降低10％；“需要輸血”的出血威脅產(chǎn)婦血液動力學穩(wěn)定的出血量常用估計失血量的方法：1、容積法和稱重法陰道分娩計血量：容積法+稱重法+未收集到的血量應估計加入。（1）容積法：從胎兒娩出后，用計血盆放在產(chǎn)婦臀部下，收集陰道出血。（2）稱重法：總重（稱重）－原紗布量／1.05（血液比重）（3）未收集到的血量：包括計血盆及紗布以外的血量，應估計加入。剖宮產(chǎn)術(shù)計血量：容積法+稱重法+術(shù)后陰道和宮腔積血+未收集到的血量應估計加入（1）容積法：先要查看吸引瓶中羊水量，縫合子宮切口時查看吸引瓶中的血量。（2）稱重法：總重（稱重）－原紗布量／1.05（血液比重）或面積法（一塊紗布計血量2

4、0ml）。（3）術(shù)后陰道及宮腔積血量：用彎盤計血（計血墊）。（4）未收集到的血量：包括吸引瓶中積血、紗布及術(shù)后陰道及宮腔積血以外的血量。2、休克指數(shù)：休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）。休克指數(shù)與估計失血量休克指數(shù)估計失血量估計失血量占血容量的比例（%）＜0.9＜500ml＜10%1.01000ml20%1.51500ml30%≥2.02500ml≥50%3、血紅蛋白含量測定血紅蛋白每下降10g/L，失血400ml~500ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮(未稀釋），血紅蛋白值常不能準確反映實際出血量。產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)休克程度代償輕度中度重度失血量500-10001000-150015

5、00-20002000-3000(ml)10-15%15-25%25-35%35-45%血壓變化無輕度下降明顯下降極度下降(收縮壓)80-100mmHg70-80mmHg50-70mmHg癥狀和體征心悸虛弱焦躁不安休克頭昏眼花出冷汗蒼白呼吸困難心動過速心動過速少尿無尿值得注意的是：（1）有些產(chǎn)婦即使未達到產(chǎn)后出血的診斷標準，也會出現(xiàn)嚴重的病理生理改變，如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小。（2）突然大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷。而緩慢的持續(xù)少量出血和血腫易被忽視。（3）失血量的絕對值對不同體重者意義不同，最好能計算出失血量占總血容量的百分數(shù)，妊娠末期總血容量（L）的計算方法

6、為非孕期體重（kg）×7%×（1+40%）或非孕期體重(kg)×10%。（4）失血速度也是反映病情輕重的重要指標，重癥的情況包括：失血速度＞150ml/min；3h內(nèi)出血量超過血容量的50%；24h內(nèi)出血量超過全身血容量。二、產(chǎn)后出血的預防措施（一）產(chǎn)前預防措施1、入院時認真評估產(chǎn)后出血的高危因素，針對高危因素采取預防措施。2、積極治療妊娠并發(fā)癥及合并癥。（二）產(chǎn)時預防1、第一產(chǎn)程：要密切觀察胎心、宮縮及產(chǎn)程進展，正確處理產(chǎn)程，防止產(chǎn)程延長或產(chǎn)程過快。2、第二產(chǎn)程：（1）正確指導產(chǎn)婦使用腹壓，避免胎兒娩出過快（2）注意保護會陰，掌握會陰側(cè)切時機（3）規(guī)范陰道手術(shù)操作，防止軟產(chǎn)道損傷（4）有產(chǎn)

7、后出血傾向者，及時建立靜脈通道1—2條，以備應用縮宮劑、輸液輸血、補充血容量、糾正休克等治療使用。3、第三產(chǎn)程：（1）積極處理第三產(chǎn)程循證醫(yī)學研究表明，第三產(chǎn)程積極干預有效降低產(chǎn)后出血量和發(fā)生產(chǎn)后出血的危險度。積極處理第三產(chǎn)程包含3個主要干預措施：①頭位前肩娩出后、胎位異常胎兒全部娩出后、多胎妊娠最后一個胎兒娩出后，預防性應用縮宮素，使用方法為縮宮素10U肌注或稀釋后靜脈注射，也可加入500ml液體中，以10