產(chǎn)后大出血診療常規(guī)

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1、產(chǎn)后出血診療常規(guī)【概述】產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過500ml，為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位。其發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%-3%，由于分娩時(shí)收集和測量失血量有一定難度，估計(jì)失血量偏少，實(shí)際發(fā)病率更高?！静∫颉?子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙是產(chǎn)后出血的主要原因。這些原因可共存、互為因果或相互影響。1.子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血最常見的原因。影響子宮肌收縮和縮復(fù)功能的因素，均可引起子宮收縮乏力性出血。最常見因素有：（1）全身因素：產(chǎn)婦精神過度緊張，對分娩恐懼；體質(zhì)虛弱或合并慢性全身性疾病等。（2）產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長使體力消耗過多；前置胎盤、

2、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、宮腔感染等可引起子宮肌水腫或滲血，影響收縮功能。（3）子宮因素：①子宮肌纖維過分伸展（多胎妊娠，羊水過多，巨大胎兒）；②子宮肌壁損傷（剖宮產(chǎn)史、肌瘤剔除術(shù)后、產(chǎn)次過多、急產(chǎn)等）；③子宮病變（子宮肌瘤、子宮畸形、子宮肌纖維變性等）。（4）藥物因素：臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑。2.胎盤因素（1）胎盤滯留：胎盤多在胎兒娩出后15分鐘內(nèi)娩出，若30分鐘后胎盤仍不排出，胎盤剝離面血竇不能關(guān)閉而導(dǎo)致產(chǎn)后出血。常見原因有：①膀胱充盈：使已剝離胎盤滯留宮腔；②胎盤嵌頓：子宮收縮藥物應(yīng)用不當(dāng)，宮頸內(nèi)口附近子宮肌出現(xiàn)環(huán)形收縮，使已剝離的胎盤嵌頓于宮

3、腔；③胎盤剝離不全：第三產(chǎn)程過早牽拉臍帶或按壓子宮，影響胎盤正常剝離，剝離不全部位血竇開放而出血。（2）胎盤粘連或胎盤植入：胎盤絨毛僅穿入子宮壁表層為胎盤粘連；胎盤絨毛穿人子宮壁肌層為胎盤植入。均可分為部分性或完全性。部分性胎盤粘連或植入表現(xiàn)為胎盤部分剝離，部分未剝離，導(dǎo)致子宮收縮不良，已剝離面血竇開放發(fā)生致命性出血。完全性胎盤粘連與植入因胎盤未剝離而無出血。常見原因有多時(shí)部分胎膜殘留宮腔亦可引起出血。（3）胎盤部分殘留：指部分胎盤小葉和副胎盤殘留于宮腔，影響子宮收縮而出血。有時(shí)部分胎膜殘留宮腔亦可引起出血。3.軟產(chǎn)道裂傷軟產(chǎn)道裂傷后未及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。常見原因有

4、陰道手術(shù)助產(chǎn)（如產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀牽引術(shù)等）、巨大兒分娩、急產(chǎn)、軟產(chǎn)道組織彈性差而產(chǎn)力過強(qiáng)。4.凝血功能障礙任何原發(fā)或繼發(fā)的凝血功能異常，均能發(fā)生產(chǎn)后出血。原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血等產(chǎn)科合并，因凝血功能障礙引起產(chǎn)后切口及子宮血竇大量出血。胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期等產(chǎn)科并發(fā)癥，可引起彌漫散性血管內(nèi)凝血而導(dǎo)致子宮大量出血。【臨床表現(xiàn)】胎兒娩出后陰道多量流血及失血性休克等相應(yīng)癥狀，是產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn)。1.陰道多量流血胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，色鮮紅，應(yīng)考慮軟產(chǎn)道裂傷；胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血，色暗紅，應(yīng)考慮胎盤因素；胎盤娩出后陰道流血較多，應(yīng)考慮子宮收

5、縮乏力或胎盤、胎膜殘留；胎兒娩出后陰道持續(xù)流血且血液不凝，應(yīng)考慮凝血功能障礙；失血表現(xiàn)明顯，伴陰道疼痛而陰道流血不多，應(yīng)考慮隱匿性軟產(chǎn)道損傷，如陰道血腫。2.休克癥狀出現(xiàn)煩躁、皮膚蒼白濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、脈壓縮小，產(chǎn)婦可能已處于休克早期?！驹\斷】1.測量失血量有3種方法（1）稱量法：失血量（ml）=「胎兒娩出后接血敷料重（g）—接血前敷料干重（g）」/1.05（血液比重g/ml）（2）容積法：用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入量杯測失血量。（3）面積法：可按接血紗布血濕面積粗略估計(jì)失血量。2.產(chǎn)后出血原因的診斷根據(jù)陰道流血發(fā)生時(shí)間、量與胎兒、胎盤娩出之間的關(guān)系，能初步判斷引起產(chǎn)后出

6、血的原因。有時(shí)產(chǎn)后出血原因互為因果。（1）子宮收縮乏力：正常情況下胎盤娩出后，宮低平臍或臍下一橫指，子宮收縮呈球狀、質(zhì)硬。子宮收縮乏力時(shí)，宮低升高，子宮質(zhì)軟、輪廓不清，陰道流血多。按摩子宮及應(yīng)用縮宮劑后，子宮變硬，陰道流血減少或停止，可確診為子宮收縮乏力。（1）胎盤因素：胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未娩出，陰道大量流血，應(yīng)考慮胎盤因素，如胎盤部分剝離、嵌頓、胎盤部分粘連或植入。胎盤殘留是引起產(chǎn)后出血的常見原因，胎盤娩出后應(yīng)常規(guī)檢查胎盤及胎膜是否完整，確定有無殘留。胎盤胎兒面如有斷裂血管，應(yīng)想到副胎盤殘留的可能。（2）軟產(chǎn)道裂傷：疑有軟產(chǎn)道裂傷時(shí)，應(yīng)立即仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，注意有無宮

7、頸裂傷、陰道裂傷及會陰裂傷。宮頸裂傷常發(fā)生在宮頸3點(diǎn)和9點(diǎn)處，有時(shí)可上延至子宮下段、陰道穹窿。陰道、會陰裂傷按損傷程度分為4度：Ⅰ度裂傷指會陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多；Ⅱ度裂傷指裂傷已達(dá)會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并向上撕裂，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，出血較多；Ⅲ度裂傷指裂傷向會陰深部擴(kuò)展，肛門外括約肌已斷裂，直腸黏膜尚完整；Ⅳ度裂傷指肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴(yán)重，出血量可不多。（3）凝血功能障礙：產(chǎn)婦持續(xù)陰道流血、血液不凝、止血困難、全身多部位出血時(shí)，根據(jù)病史