kdigo原發(fā)性腎小球腎炎治療(1)

《kdigo原發(fā)性腎小球腎炎治療(1)》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。

1、改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）關(guān)于原發(fā)性腎小球腎炎的治療意見1　特發(fā)性膜性腎?。↖MN）在膜性腎病的治療患者選擇方面，推薦表現(xiàn)為腎病綜合征（1C）且具備以下條件之一的患者，才考慮使用皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療：①至少經(jīng)過6個月的降蛋白尿治療，但尿蛋白仍持續(xù)大于4g/d或維持在高于基線水平50%以上，且無下降趨勢（1B）；②存在腎病綜合征相關(guān)的嚴(yán)重、致殘或者威脅生命的臨床癥狀（1C）；③6～12個月內(nèi)血清肌酐升高≥30%，但估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）不低于25～30ml/（min.1.73m2），且上述改變

2、非腎病綜合征并發(fā)癥所致（2C）。對于血清肌酐持續(xù)＞3.5mg/dl（eGFR＜30ml/min）及腎臟體積明顯縮小者，建議避免使用免疫抑制治療（未分級）。1.1　初始治療方案?。?）推薦初始治療采用口服和靜脈皮質(zhì)激素（每月交替）以及口服烷化劑，療程6個月（1B）。（2）建議治療首選環(huán)磷酰胺，而不是苯丁酸氮芥（CH）（2B）。（3）除非腎功能出現(xiàn)惡化，推薦初始治療結(jié)束后至少再持續(xù)治療6個月，再評估患者是否達(dá)到臨床緩解（1C）。1.2　替代治療方案（1）對未選擇上述治療方案或有禁忌證者，推薦使用環(huán)孢素A或他克莫司至

3、少6個月（1C）。（2）若鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（CNI）治療6個月未獲得緩解，建議停止繼續(xù)使用（2C）。（3）若達(dá)到完全或部分緩解，建議CNI劑量按每4～8周的間期逐漸下調(diào)至起始劑量的50%，且至少維持12個月（2C）。（4）在初始治療期間以及出現(xiàn)不能解釋的血清肌酐升高（＞20%）時，建議監(jiān)測CNI血藥濃度（未分級）。1.3對于膜性腎病不推薦或不建議使用的初始治療方案包括：（1）不推薦單獨(dú)使用皮質(zhì)激素治療（1B）；（2）不建議單獨(dú)使用嗎替麥考酚酯（MMF）治療（2C）；（3）不建議使用利妥昔單抗作為初始治療（2

4、D）；（4）不建議使用促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）作為初始治療（2C）。1.4對初始治療方案抵抗的IMN的治療如對以烷化劑為基礎(chǔ)的初始治療方案抵抗者，建議使用CNI治療（2C）；對以CNI為基礎(chǔ)的初始治療方案抵抗者，建議使用烷化劑（2C）。1.5對于IMN腎病綜合征復(fù)發(fā)的治療當(dāng)出現(xiàn)腎病范圍蛋白尿復(fù)發(fā)時，建議重新使用與初始誘導(dǎo)治療相同的方案（2D）；對于初始治療使用為期6個月糖皮質(zhì)激素-烷化劑方案的患者，若出現(xiàn)復(fù)發(fā)，建議該方案僅可再使用1次（2B）。2　IgA腎病IgA腎?。↖gAN）臨床表現(xiàn)多種多樣，從孤立性血

5、尿到快速進(jìn)展的腎小球腎炎；其進(jìn)展至腎衰竭的速率也各不相同。因此，全面的風(fēng)險評估對于確定治療方案和平衡治療風(fēng)險是必不可少的。評估，包括對腎臟疾病進(jìn)展風(fēng)險的評估，建議用腎臟病理特征評估預(yù)后（未分級）。2009年提出的IgA腎病的牛津分型，已應(yīng)用于臨床，其預(yù)測腎臟病預(yù)后的獨(dú)立病理指標(biāo)，包括系膜細(xì)胞增生、節(jié)段性腎小球硬化、毛細(xì)血管內(nèi)增生和腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化。目前關(guān)于腎活檢組織病理表現(xiàn)與預(yù)后不良之間關(guān)聯(lián)的循證證據(jù)不足，已提出的病理指標(biāo)包括：系膜細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)增生，廣泛的新月體形成，局灶節(jié)段性或全球性腎小球硬化，腎小

6、管萎縮和間質(zhì)纖維化。但是，目前還沒有一種客觀的、獨(dú)立的評價活檢結(jié)果方法被證明是確實(shí)有效或者可以用來進(jìn)行前瞻性評估的。2.1　血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARB）　IgA腎病的治療中的降蛋白尿與降壓治療：蛋白尿＞1g/d時，推薦長期應(yīng)用ACEI或ARB治療（1B）；蛋白尿介于0.5至1g/d[兒童介于0.5至1g/d/1.73m2]；建議使用ACEI或ARB治療（2D）；建議ACEI或ARB劑量可逐漸增加到可耐受劑量以使尿蛋白＜1g/d（2D）。蛋白尿＜1g/d時，IgA腎病的血壓應(yīng)該

7、控制在＜130/80mmHg；蛋白尿＞1g/d時，BP＜125/75mmHg（未分級）。研究結(jié)果表明，腎功能減退與尿蛋白量增加相關(guān)；持續(xù)蛋白尿≥3g/d患者腎功能減退速度比＜1g/d患者快25倍；蛋白尿由≥3g/d降到1g/d以下的患者可以達(dá)到與蛋白尿始終＜1g/d患者相似的病程，且病程比蛋白尿始終≥3g/d的患者好得多。但目前尚無證據(jù)表明，當(dāng)?shù)鞍啄颍?g/d時，繼續(xù)降低尿蛋白不會獲得額外的好處。2.2　糖皮質(zhì)激素建議經(jīng)過3～6月優(yōu)化支持治療（包括ACEI/ARB和血壓控制）后，而GFR＞50ml/min的患者

8、，如尿蛋白仍持續(xù)≥1g/d可用糖皮質(zhì)激素治療6個月（2B）。日本的一項(xiàng)RCT研究，應(yīng)用小劑量激素（潑尼松龍20mg/d，并在2年內(nèi)逐漸減量到5mg/d），結(jié)果顯示雖可減少蛋白尿，但在腎功能方面無明顯受益。由于以往的研究均不包含GFR＜50ml/minIgA腎病患者，因此，目前沒有證據(jù)可以證實(shí)激素對這部分患者的療效。最近一項(xiàng)薈萃分析表明，激素可減少血清肌酐翻倍，但是這項(xiàng)分析的數(shù)據(jù)85%來