甲狀旁腺功能亢進(jìn)的臨床診療

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1、二炮總醫(yī)院杜瑞琴寫(xiě)在課前的話一般人有4個(gè)狀旁腺，左、右各側(cè)均有上、下兩個(gè)腺體。上甲狀旁腺一般在甲狀腺側(cè)葉的后面靠?jī)?nèi)側(cè)，環(huán)狀軟骨水平，近喉返神經(jīng)進(jìn)入喉部處。下甲狀旁腺在甲狀腺側(cè)葉后面靠外，近甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)相交處水平。甲狀旁腺主要由大量的主細(xì)胞、少量的嗜酸性細(xì)胞和基質(zhì)所構(gòu)成。主細(xì)胞分泌甲狀旁腺素。嗜酸性細(xì)胞可能是老化的主細(xì)胞，正常情況下無(wú)分泌功能。主細(xì)胞內(nèi)有脂肪顆粒，基質(zhì)中有脂肪細(xì)胞。功能亢進(jìn)的甲狀旁腺主細(xì)胞中消失，所以功能亢進(jìn)的腺體（增生或生腺瘤）比重比正常的腺體要高。一、鈣磷的正常代謝（一）正常血鈣濃度及其調(diào)節(jié)骨骼系統(tǒng)儲(chǔ)存著全身98%的鈣，另2%在血液中循環(huán)，其中一半是游離狀態(tài)的離子

2、鈣，發(fā)揮著生理效應(yīng)，其余的則與白蛋白、球蛋白等無(wú)機(jī)分子結(jié)合成為結(jié)合鈣。低白蛋白血癥會(huì)影響血清總鈣的測(cè)定結(jié)果。（二）鈣磷的正常代謝鈣來(lái)源于食物，攝取的食物通過(guò)腸道吸收入血，機(jī)體的鈣99%存在于骨骼系統(tǒng)，1%存在于其他的組織。血清鈣里有50%的游離鈣發(fā)揮著生理的效應(yīng)。鈣從腸道排出80%，即糞鈣占80%，從腎臟排出20%，即尿鈣占20%，尿鈣的水平是隨血鈣進(jìn)行調(diào)節(jié)的。血中的鈣和磷的濃度關(guān)系是十分密切的，血鈣和血磷之間有一個(gè)乘積，這個(gè)乘積是衡量血中鈣磷是不是平衡，它的正常值是3500～400mg/L。磷也是來(lái)源于食物，我們攝取的食物進(jìn)入腸道，把磷吸收入血。血清磷的正常水平是0.9～1.5mmol/L

3、。磷主要也是儲(chǔ)存在骨骼系統(tǒng)，骨骼系統(tǒng)約占86%，再與其他的組織進(jìn)行結(jié)合。維生素D可以促進(jìn)腸道對(duì)磷的吸收。磷排出體內(nèi)也是通過(guò)腸道和腎臟兩個(gè)通道，糞磷占30%，尿磷占70%。有三個(gè)主要因素能調(diào)節(jié)血鈣的濃度，第一個(gè)是甲狀旁腺激素（PTH），第二是活性的維生素D，即1，25(OH)2D3，第三個(gè)是降鈣素。在病理狀態(tài)下由實(shí)質(zhì)性腫瘤分泌的甲狀旁腺激素相關(guān)肽也是可以造成高鈣血癥的。1.甲狀旁腺激素（PTH）甲狀旁腺的基本功能是保鈣排磷，促進(jìn)維生素D3的活化。（1）甲狀旁腺對(duì)有一個(gè)雙向的作用，持續(xù)大劑量給予PTH的時(shí)候，可以促進(jìn)骨的吸收，動(dòng)員骨鈣釋放入血。如果是間歇性小劑量的PTH，可以促進(jìn)骨合成。（2）對(duì)

4、于腎臟的作用來(lái)講，它可以促進(jìn)遠(yuǎn)端腎小管對(duì)鈣的回吸收，可以抑制近端腎小管對(duì)磷的回吸收。促進(jìn)對(duì)鈣的回吸收使血鈣升高，抑制對(duì)磷的回吸收，會(huì)使血磷降低。（3）可以激活腎臟的1-α羥化酶，促進(jìn)25（OH）D3轉(zhuǎn)化為1，25（OH）2D3。這種活性維生素D可以間接的促進(jìn)小腸對(duì)鈣磷的吸收。2.維生素D皮膚可以合成維生素D2。通過(guò)肝腎羥化可以成為1，25(OH)2D3的活化形式。它的基本功能是促進(jìn)鈣磷吸收，維持血鈣。作用部位是腸、骨和腎小管。它可以促進(jìn)腸鈣的吸收，作用比25（OH）D3強(qiáng)100～200倍。它具有成骨和溶骨的雙重作用。它是起到成骨的作用還是溶骨的作用，取決于體內(nèi)的鈣磷是不是充足，如果血鈣比較低

5、的時(shí)候，就起到溶骨的作用；血鈣充足的時(shí)候，就起到成骨的作用。濃度很高時(shí)，與甲狀旁腺激素協(xié)同可以增加破骨細(xì)胞的活性。它可以促進(jìn)近端腎小管對(duì)鈣和磷的回吸收。3.降鈣素顧名思義，降鈣素的基本功能是降低血鈣的水平，它是由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞分泌。刺激降鈣素分泌的因素是血清游離鈣的升高，如果血清游離鈣升高，體內(nèi)會(huì)自動(dòng)地分泌降鈣素，從而達(dá)到體內(nèi)血鈣的平衡。降鈣素的作用是抑制骨組織釋放鈣，可以抑制破骨細(xì)胞的生成和活性。還能抑制腎小管對(duì)鈣磷的重吸收，同時(shí)可以抑制腎1α羥化酶，從而間接地抑制小腸鈣磷的吸收。二、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（一）原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥所謂原發(fā)性，就是由于甲狀旁腺本身的病變（甲狀旁腺的增生、

6、腺瘤或腺癌），引起的甲狀旁腺激素的合成與分泌的過(guò)多。通過(guò)它對(duì)骨和腎的作用導(dǎo)致血鈣的升高和血磷的降低。它主要的臨床表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的腎結(jié)石、消化性潰瘍、精神改變與廣泛的骨質(zhì)的吸收。實(shí)驗(yàn)室檢查的特點(diǎn)是血清鈣升高、血清磷降低，血甲狀旁腺激素水平升高，24小時(shí)尿鈣正?；蛏?。1.流行病學(xué)原發(fā)性甲旁亢在歐美多見(jiàn)，發(fā)病率是千分之一，女性比男性多見(jiàn)，女性約為男性的2～3倍?？梢园l(fā)生于任何的年齡，在20～50歲的成年人更為多見(jiàn)。兒童患有原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)多是因?yàn)檫z傳性內(nèi)分泌病變，比如多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病Ⅰ型或Ⅱ型。病程進(jìn)展一般是很緩慢的，病人被發(fā)現(xiàn)時(shí)都已經(jīng)患病多年。2.發(fā)病機(jī)理原發(fā)性甲旁亢的病因目前尚未完全

7、明確。部分病人有家族史，是來(lái)源于常染色體的顯性遺傳。有的病人可能可能與放射線照射有關(guān)。甲狀旁腺單個(gè)腺瘤是原發(fā)性甲旁亢的主要病因，占85%；甲狀旁腺增生占10%左右，惡性甲狀旁腺癌只占2%以下。有一些病人可能是家族性多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病的一個(gè)表現(xiàn)。甲狀旁腺多發(fā)性腺瘤、囊腫和甲狀旁腺異位分泌所引起的甲旁亢更為罕見(jiàn)。甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥可分為原發(fā)性、繼發(fā)性、三發(fā)性、假性四種。原發(fā)性甲旁亢的病理生理機(jī)制如何呢？3.病理生