甲狀旁腺功能亢進的臨床診療（可編輯）

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1、甲狀旁腺功能亢進癥的臨床診療二炮總醫(yī)院杜瑞琴寫在課前的話—?般人有4個狀旁腺，左、右各側(cè)均有上、下兩個腺體。上甲狀旁腺一般在甲狀腺側(cè)葉的后血靠內(nèi)側(cè)，環(huán)狀軟骨水平，近喉返神經(jīng)進入喉部處。下甲狀旁腺在甲狀腺側(cè)葉后面靠外，近甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)相交處水平。甲狀旁腺主要由大量的主細胞、少量的嗜酸性細胞和基質(zhì)所構(gòu)成。主細胞分泌甲狀旁腺索。嗜酸性細胞對能是老化的主細胞，正常情況F無分泌功能。主細胞內(nèi)有脂肪顆粒，基質(zhì)屮有脂肪細胞。功能亢進的甲狀旁腺主細胞屮消失,所以功能亢進的腺體（增?；蚺Ｏ倭觯┍戎乇日５南袤w要高。一、鈣磷的正常代謝（一）正

2、常血鈣濃度及其調(diào)節(jié)骨骼系統(tǒng)儲存著全身98%的鈣，另2%在血液屮循壞，具屮一半是游離狀態(tài)的離子鈣，發(fā)揮著牛理效應，其余的則與白蛋白、球蛋白等無機分子結(jié)合成為結(jié)合鈣。低白蛋白血癥會影響血清總鈣的測定結(jié)果。（二）鈣磷的正常代謝鈣來源于食物，攝取的食物通過腸道吸收入血，機體的鈣99%存在于骨骼系統(tǒng)，1%存在于其他的纟R織。血清鈣里有50%的游離鈣發(fā)揮著生理的效應。鈣從腸道排出80%,即糞鈣占80%,從腎臟排出20%,即尿鈣占20%,尿鈣的水平是隨血鈣進行調(diào)節(jié)的。血中的鈣和磷的濃度關(guān)系是十分密切的，血鈣和血磷之間有一個乘積，這個乘積是衡量血

3、中鈣磷是不是平衡，它的正常值是3500?400mg/L。磷也是來源于食物，我們攝取的食物進入腸道，把磷吸收入血。血清磷的正常水平是0.9?1.5mmol/Lo磷主要也是儲存在骨骼系統(tǒng)，骨骼系統(tǒng)約占86%,再與其他的組織進行結(jié)介。維生索D可以促進腸道對磷的吸收。磷排出體內(nèi)也是通過腸道和腎臟兩個通道，糞磷占30%,丿求磷占70%。有三個主要因索?能調(diào)節(jié)血鈣的濃度，第一個是甲狀旁腺激素(PTH),第二是活性的維生素D,即1,25(0H)A,第三個是降鈣素。在病理狀態(tài)下由實質(zhì)性腫瘤分泌的甲狀旁腺激素相關(guān)肽也是可以造成高鈣血癥的。1.甲狀旁

4、腺激素(PTH)甲狀旁腺的基本功能是保鈣排磷，促進維生素D3的活化。(1)甲狀旁腺對有一個雙向的作用，持續(xù)人劑量給了PTH的時候，可以促進骨的吸收,動員骨鈣釋放入血。如果是間歇性小劑量的PTH,可以促進骨合成。(2)對于腎臟的作用來講，它可以促進遠端腎小管對鈣的回吸收，可以抑制近端腎小管對磷的回吸收。促進對鈣的回吸收使血鈣升高，抑制對磷的回吸收，會使血磷降低。(3)可以激活腎臟的l-a輕化酶，促進25(0H)口轉(zhuǎn)化為1,25(0H)血。這種活性維生素D可以間接的促進小腸對鈣磷的吸收。2.維生素D皮膚可以合成維生素D2。通過肝腎拜化

5、可以成為1,25(0H)A的活化形式。它的基本功能是促進鈣磷吸收，維持血鈣。作用部位是腸、骨和腎小管。它可以促進腸鈣的吸收，作用比25(0H)口強100?200倍。它具有成骨和溶骨的雙重作用。它是起到成骨的作用還是溶骨的作用，収決于體內(nèi)的鈣磷是不是充足，如果血鈣比較低的時候，就起到溶骨的作用；血鈣充足的時候，就起到成骨的作用。濃度很高時，與甲狀旁腺激素協(xié)同町以增加破骨細胞的活性。它可以促進近端腎小管對鈣和磷的回吸收。3.降鈣索顧名思義，降鈣索的基本功能是降低血鈣的水平，它是市甲狀腺濾泡旁細胞分泌。刺激降鈣素分泌的因素是血清游離鈣的

6、升高，如果血清游離鈣升高,體內(nèi)會口動地分泌降鈣素,從而達到體內(nèi)血鈣的平衡。降鈣素的作用是抑制骨組織釋放鈣，可以抑制破骨細胞的生成和活性。還能抑制腎小管對鈣磷的重吸收，同時町以抑制腎la疑化酶，從而間接地抑制小腸鈣磷的吸收。二、甲狀旁腺功能亢進癥壞狀軟1t卬狀腺叩狀呀■（一）原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥所謂原發(fā)性，就是由于「卩狀旁腺木身的病變（甲狀旁腺的增生、腺瘤或腺癌），引起的甲狀旁腺激素的合成與分泌的過多。通過它對骨和腎的作用導致血鈣的升高和血磷的降低。它主要的臨床表現(xiàn)是反復發(fā)作的腎結(jié)石、消化性潰瘍、精神改變?yōu)閺V泛的骨質(zhì)的吸收。實驗

7、室檢查的特點是血清鈣升高、血清磷降低，血甲狀旁腺激素水平升高，24小吋尿鈣正常或升高。1.流行病學原發(fā)性甲旁亢在歐美多見，發(fā)病率是千分之一，女性比男性多見，女性約為男性的2?3倍?？梢园l(fā)生于任何的年齡，在20?50歲的成年人更為多見。兒童患有原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進多是因為遺傳性內(nèi)分泌病變，比如多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病I型或II空。病程進展一般是很緩慢的，病人彼發(fā)現(xiàn)時都已經(jīng)患病多年。2.發(fā)病機理原發(fā)性卬旁亢的病因冃前尚未完全明確。部分病人冇家族史，是來源于常染色體的顯性遺傳。有的病人可能對能與放射線照射有關(guān)。甲狀旁腺單個腺瘤是原發(fā)性甲旁亢

8、的主要病因，占85%；甲狀旁腺增生占10%左右，惡性甲狀旁腺癌只占2%以下。有一些病人可能是家族性多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病的一個表現(xiàn)。甲狀旁腺多發(fā)性腺瘤、囊腫和甲狀旁腺界位分泌所引起的甲旁亢更為罕見。思考甲狀旁腺功能亢進癥可分為原發(fā)性、繼發(fā)性、三發(fā)性、假