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《肝移植的營養(yǎng)支持指南》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、肝移植的營養(yǎng)支持肝移植的實施顯著降低了兒童及成人終末期肝病的死亡率，然而，大部分需要接受肝移植的患者因肝功能衰竭導致代謝紊亂及重度營養(yǎng)不良。這種蛋白質熱卡營養(yǎng)不良（PEM）嚴重影響肝移植患者的預后，而營養(yǎng)不良的改善能降低肝移植患者死亡率，并發(fā)癥的發(fā)生，住院時間和ICU停留時間。一、肝代謝的改變與肝移植患者的營養(yǎng)不良肝臟是營養(yǎng)物質代謝的中心器官，包括參與碳水化合物、脂肪、蛋白質和維生素的代謝，并兼有解毒功能和毒物排泄功能。肝臟功能不全導致代謝紊亂及營養(yǎng)不良，在肝病代償期PEM發(fā)生率為20%，而在肝病失代償期PEM發(fā)生率達80%。1.代謝率的改變肝移植患者常伴身體組傷的改變及代謝率改變。在終末
2、期肝病患者約有1/3表現(xiàn)為代謝率增高，而這些代謝率的增高往往因肝外因素所致且延續(xù)至肝移植后，伴隨死亡率的增高。MaddenAM測量100例肝硬化患者的能量消耗，其實測值因個體差異變化明顯，無法用HB、Cunninghamm等公式預測，Deschenes等的研究發(fā)現(xiàn)體細胞組傷的減少對肝移植患者的預后影響顯著，較傳統(tǒng)的Chidl-Pugh評分更能準確預測肝移植的預后。終末期肝病患者的營養(yǎng)不良與異常能量底物代謝有關，以糖氧化減少和脂肪氧化增加為牲，其呼吸音降低。Scolapio發(fā)現(xiàn)能量代謝的改變可能先于營養(yǎng)不良的發(fā)生。2.糖代謝異常終末期肝病患者的胰島素抵抗伴隨高胰島素血癥及高胰高血糖素血癥，其
3、對糖耐受下降，超過1/3患者發(fā)展為糖尿病。ESLD患者肝糖原貯存下降，在禁食狀態(tài)下，糖異生增加，脂肪氧化增高蛋白質分解增加，脂肪成為主要的能量來源。3.蛋白質代謝異常即使在早期肝硬化患者，蛋白質分解亦增加。蛋白質的缺乏加速了肝功能不全的進展。氨基酸代謝出現(xiàn)異常。亮氨酸氧化增加，酷氨酸和半胱氨酸在慢性肝病中成為必需氨基酸。蛋白質分解增加，積極的蛋白攝入并不能降低其蛋白分解。盡管在肝病終末期蛋白的攝取可加速肝性腦病的發(fā)生，在肝病代償期，補充蛋白能促進正氮平衡而不致導致肝性腦病。每日可補充1.8g/kg的蛋白質。慢性肝病患者應該給予適量的蛋白質，肝性腦病患者應作其它治療，然后再考慮限制蛋白攝入量
4、。ESLD患者血支鏈氨基酸（BCAA）與芳香族氨基酸失衡，肌肉消耗嚴重，通過握力測定或電刺激對肌肉功能的評估已經成為診斷PEM的可靠依據。1.脂代謝異常肝臟利用必需脂肪酸合成多不飽和脂肪酸，肝功能障礙時不飽和脂肪酸缺乏。在終末期肝病患者，血漿必需脂肪酸（亞油酸和-γ亞麻酸）和長鏈多不飽和脂肪酸缺乏，其程度與營養(yǎng)不良的嚴重度及肝病嚴重度相關?；颊弑憩F(xiàn)為皮下脂肪丟失及肌肉消耗。一、肝移植前營養(yǎng)狀態(tài)的評估肝移植患者術前營養(yǎng)狀態(tài)的評估非常重要，其營養(yǎng)狀態(tài)直接影響移植的存活率，然而，對這類患者的營養(yǎng)評估較為困難。評估營養(yǎng)的參數在肝衰竭時發(fā)生改變，缺乏對此類病人營養(yǎng)評定的金標準。對此類患者進行營養(yǎng)評估
5、時，應盡量結合多個指標，包括醫(yī)療情況，食物攝取情況，SGA（Subjectiveglobalassessment），人體測量學，生化指標，身體組傷分析等。1.病史及進食情況必須采集完整的病史及進食情況，特別注意其厭食程度，飯后飽脹感，食欲改變及是否腹瀉及體重變化情況。因終末期肝病患者出現(xiàn)腹水及水腫，其體重改變不能準確反映營養(yǎng)狀態(tài)。病史采集結束后，應進行全面體檢，特別注意其身體組傷紊亂及是否微量元素，維生素缺乏征象。2.Subiectiveglobalassessment(SGA)主觀綜合估測一般的營養(yǎng)估測基于體重、身高、營養(yǎng)史、病史、治療史及體檢時的改變，由此將患者歸于營養(yǎng)良好，輕度營養(yǎng)不
6、良和嚴重營養(yǎng)不良，對終末期肝病患者SGA是一個很好的營養(yǎng)估測方法。Hasse報道SGA特異性達96%。但對酒精性肝痌SGA對營養(yǎng)不良的估測稍欠敏感。1.人體測量臨床最常用的營養(yǎng)測量參數是體重，肱三頭肌皮褶厚度和臂肌圍，終末期肝病時的體液潴留會增加體重，影響上臂肌圍及皮褶厚度，然而仍不失為一好的方法估計皮下脂肪及肌肉的存儲情況。在兒童患者，身高比體重更為可靠地反映營養(yǎng)狀況，而肱三頭肌皮褶厚度及臂肌圍的變化，較之身高變化更早發(fā)生。2.生休和免疫學參數終末期肝病患者的生化紊亂在營養(yǎng)不良估測中的意義較為復雜，內臟蛋白的減少主要與肝病的嚴重性相關而非單純營養(yǎng)不良所致，血漿白蛋白減少主要原因為肝臟合成
7、減少而非營養(yǎng)不良的標志，肝衰時依據免疫功能對營養(yǎng)狀態(tài)進行評估亦不可信，肝病本身可導致淋巴細胞減少，皮膚遲發(fā)起敏反應異常和補體濃度減少。3.身體組傷分析身體組傷測定是判斷營養(yǎng)狀態(tài)的金標準，脂肪代表機體能量的貯存，對小兒肝硬化患者是一個理想的營養(yǎng)判定指標。生物電阻抗分析（Bioelectricalimpedanceanalysis）是一個簡單、非侵入性和經濟的方法，可測量機體瘦體組織（Leanbodymass）和脂肪貯存。然
