肝移植的營(yíng)養(yǎng)支持指南

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1、肝移植的營(yíng)養(yǎng)支持肝移植的實(shí)施顯著降低了兒童及成人終末期肝病的死亡率，然而，大部分需要接受肝移植的患者因肝功能衰竭導(dǎo)致代謝紊亂及重度營(yíng)養(yǎng)不良。這種蛋白質(zhì)熱卡營(yíng)養(yǎng)不良（PEM）嚴(yán)重影響肝移植患者的預(yù)后，而營(yíng)養(yǎng)不良的改善能降低肝移植患者死亡率，并發(fā)癥的發(fā)生，住院時(shí)間和ICU停留時(shí)間。一、肝代謝的改變與肝移植患者的營(yíng)養(yǎng)不良肝臟是營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝的中心器官，包括參與碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)和維生素的代謝，并兼有解毒功能和毒物排泄功能。肝臟功能不全導(dǎo)致代謝紊亂及營(yíng)養(yǎng)不良，在肝病代償期PEM發(fā)生率為20%，而在肝病失代償期PEM發(fā)生率達(dá)80%。1.代謝率的改變肝移植患者常伴身體組傷的改變及代謝率改變。在終

2、末期肝病患者約有1/3表現(xiàn)為代謝率增高，而這些代謝率的增高往往因肝外因素所致且延續(xù)至肝移植后，伴隨死亡率的增高。MaddenAM測(cè)量100例肝硬化患者的能量消耗，其實(shí)測(cè)值因個(gè)體差異變化明顯，無(wú)法用HB、Cunninghamm等公式預(yù)測(cè)，Deschenes等的研究發(fā)現(xiàn)體細(xì)胞組傷的減少對(duì)肝移植患者的預(yù)后影響顯著，較傳統(tǒng)的Chidl-Pugh評(píng)分更能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)肝移植的預(yù)后。終末期肝病患者的營(yíng)養(yǎng)不良與異常能量底物代謝有關(guān)，以糖氧化減少和脂肪氧化增加為牲，其呼吸音降低。Scolapio發(fā)現(xiàn)能量代謝的改變可能先于營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。2.糖代謝異常終末期肝病患者的胰島素抵抗伴隨高胰島素血癥及高胰高血糖素血癥

3、，其對(duì)糖耐受下降，超過(guò)1/3患者發(fā)展為糖尿病。ESLD患者肝糖原貯存下降，在禁食狀態(tài)下，糖異生增加，脂肪氧化增高蛋白質(zhì)分解增加，脂肪成為主要的能量來(lái)源。3.蛋白質(zhì)代謝異常即使在早期肝硬化患者，蛋白質(zhì)分解亦增加。蛋白質(zhì)的缺乏加速了肝功能不全的進(jìn)展。氨基酸代謝出現(xiàn)異常。亮氨酸氧化增加，酷氨酸和半胱氨酸在慢性肝病中成為必需氨基酸。蛋白質(zhì)分解增加，積極的蛋白攝入并不能降低其蛋白分解。盡管在肝病終末期蛋白的攝取可加速肝性腦病的發(fā)生，在肝病代償期，補(bǔ)充蛋白能促進(jìn)正氮平衡而不致導(dǎo)致肝性腦病。每日可補(bǔ)充1.8g/kg的蛋白質(zhì)。慢性肝病患者應(yīng)該給予適量的蛋白質(zhì)，肝性腦病患者應(yīng)作其它治療，然后再考慮限制蛋白

4、攝入量。ESLD患者血支鏈氨基酸（BCAA）與芳香族氨基酸失衡，肌肉消耗嚴(yán)重，通過(guò)握力測(cè)定或電刺激對(duì)肌肉功能的評(píng)估已經(jīng)成為診斷PEM的可靠依據(jù)。1.脂代謝異常肝臟利用必需脂肪酸合成多不飽和脂肪酸，肝功能障礙時(shí)不飽和脂肪酸缺乏。在終末期肝病患者，血漿必需脂肪酸（亞油酸和-γ亞麻酸）和長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸缺乏，其程度與營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重度及肝病嚴(yán)重度相關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為皮下脂肪丟失及肌肉消耗。一、肝移植前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估肝移植患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估非常重要，其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)直接影響移植的存活率，然而，對(duì)這類(lèi)患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估較為困難。評(píng)估營(yíng)養(yǎng)的參數(shù)在肝衰竭時(shí)發(fā)生改變，缺乏對(duì)此類(lèi)病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行

5、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估時(shí)，應(yīng)盡量結(jié)合多個(gè)指標(biāo)，包括醫(yī)療情況，食物攝取情況，SGA（Subjectiveglobalassessment），人體測(cè)量學(xué)，生化指標(biāo)，身體組傷分析等。1.病史及進(jìn)食情況必須采集完整的病史及進(jìn)食情況，特別注意其厭食程度，飯后飽脹感，食欲改變及是否腹瀉及體重變化情況。因終末期肝病患者出現(xiàn)腹水及水腫，其體重改變不能準(zhǔn)確反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。病史采集結(jié)束后，應(yīng)進(jìn)行全面體檢，特別注意其身體組傷紊亂及是否微量元素，維生素缺乏征象。2.Subiectiveglobalassessment(SGA)主觀綜合估測(cè)一般的營(yíng)養(yǎng)估測(cè)基于體重、身高、營(yíng)養(yǎng)史、病史、治療史及體檢時(shí)的改變，由此將患者歸于營(yíng)養(yǎng)良好，

6、輕度營(yíng)養(yǎng)不良和嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)終末期肝病患者SGA是一個(gè)很好的營(yíng)養(yǎng)估測(cè)方法。Hasse報(bào)道SGA特異性達(dá)96%。但對(duì)酒精性肝痌SGA對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的估測(cè)稍欠敏感。1.人體測(cè)量臨床最常用的營(yíng)養(yǎng)測(cè)量參數(shù)是體重，肱三頭肌皮褶厚度和臂肌圍，終末期肝病時(shí)的體液潴留會(huì)增加體重，影響上臂肌圍及皮褶厚度，然而仍不失為一好的方法估計(jì)皮下脂肪及肌肉的存儲(chǔ)情況。在兒童患者，身高比體重更為可靠地反映營(yíng)養(yǎng)狀況，而肱三頭肌皮褶厚度及臂肌圍的變化，較之身高變化更早發(fā)生。2.生休和免疫學(xué)參數(shù)終末期肝病患者的生化紊亂在營(yíng)養(yǎng)不良估測(cè)中的意義較為復(fù)雜，內(nèi)臟蛋白的減少主要與肝病的嚴(yán)重性相關(guān)而非單純營(yíng)養(yǎng)不良所致，血漿白蛋白減少主要原

7、因?yàn)楦闻K合成減少而非營(yíng)養(yǎng)不良的標(biāo)志，肝衰時(shí)依據(jù)免疫功能對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估亦不可信，肝病本身可導(dǎo)致淋巴細(xì)胞減少，皮膚遲發(fā)起敏反應(yīng)異常和補(bǔ)體濃度減少。3.身體組傷分析身體組傷測(cè)定是判斷營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)，脂肪代表機(jī)體能量的貯存，對(duì)小兒肝硬化患者是一個(gè)理想的營(yíng)養(yǎng)判定指標(biāo)。生物電阻抗分析（Bioelectricalimpedanceanalysis）是一個(gè)簡(jiǎn)單、非侵入性和經(jīng)濟(jì)的方法，可測(cè)量機(jī)體瘦體組織（Leanbodymass）和脂肪貯存。然