肝移植術(shù)后營養(yǎng)支持治療

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1、肝移植術(shù)后營養(yǎng)支持治療肝移植是治療終末期肝病冇效的一種手段，但由于患者病史長、肝功能不良、手術(shù)時間長且創(chuàng)傷人，常造成患者術(shù)后體質(zhì)差、免疫力低下；同時手術(shù)過程中門靜脈和下腔靜脈被完全阻斷，造成患者胃腸道發(fā)生嚴(yán)重淤血，導(dǎo)致腸黏膜屏障功能損害，容易引發(fā)內(nèi)源性感染。因此移植術(shù)后合理的營養(yǎng)支持不僅能維護機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，減少并發(fā)癥的發(fā)生，還可促進臟器功能恢復(fù)。近年來的研究發(fā)現(xiàn)肝移植術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)可冇效地保護腸黏膜屏障，避免細菌易位，降低內(nèi)源性感染的發(fā)生，最人限度地維護器官功能［1］。1肝移植患者營養(yǎng)狀態(tài)的特點肝移植患者因病肝代謝功能障礙，常導(dǎo)致機體的糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂。因而病人往

2、往存在不同程度的肝源性營養(yǎng)不良，通常表現(xiàn)為低蛋白血癥、腹水、水電解質(zhì)及酸堿失衡、血氨升高、血漿氨基酸譜紊亂，嚴(yán)重者出現(xiàn)肝性腦病及肝腎綜合癥等。術(shù)前雖有營養(yǎng)支持，但由于病肝代謝障礙，營養(yǎng)支持效果不明顯。而肝移植術(shù)后機體處于應(yīng)激狀態(tài)，且又常規(guī)應(yīng)用免疫抑制劑等治療，機體對熱量及營養(yǎng)素的需要增加，如果供給足夠的熱量及營養(yǎng)素，肝卻不能正常代謝，因而肝移植術(shù)后早期的熱量及脂肪、蛋白質(zhì)的供給應(yīng)慎重，即使負氮平衡，也不能操Z過急。因此充分認識終末期肝病患者營養(yǎng)狀態(tài)的特點，從而給予合理的營養(yǎng)治療，是綜合治療肝移植病人的重要組成部分［2-3］o2肝移植術(shù)后早期營養(yǎng)代謝特點和營養(yǎng)選擇肝移植術(shù)后的代謝

3、變化由兩個因素決定：一是患者肝移植圍手術(shù)期營養(yǎng)狀態(tài)與其術(shù)后轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。肝移植患者術(shù)前營養(yǎng)不良的狀況會持續(xù)到術(shù)后一段時間，并影響預(yù)后。二是供體肝受到熱缺血、冷灌注、冷缺血及再灌注等損傷的影響，使肝臟功能受到不同程度的損害，機體處于應(yīng)激狀態(tài)和高分解狀態(tài)，由此導(dǎo)致葡萄糖、氨基酸和脂肪的代謝發(fā)生一系列變化,進而導(dǎo)致營養(yǎng)不良［4］。2.1糖代謝正常情況下，肝臟對維持血糖濃度的穩(wěn)定起著非常重要的作用。它既可將葡萄糖合成糖原，又能通過糖異生作用產(chǎn)生新的葡萄糖，從而維持血糖濃度的穩(wěn)定［5］。肝移植術(shù)后熱量的主要來源為葡萄糖［6］,早期如不補充葡萄糖，則儲備的糖原很快被消耗，于是產(chǎn)生低血糖現(xiàn)象

4、；但過多輸注葡萄糖，患者不能耐受，會加重移植肝臟的負擔(dān)，容易產(chǎn)生高血糖，其至是醫(yī)源性糖尿病。所以葡萄糖補充速度和量須依據(jù)肝細胞是否能有效利川的程度來確定。2.2脂肪代謝肝移植后，移植肝只能產(chǎn)生少量葡萄糖，患者必須以脂肪作為供能物質(zhì)。據(jù)研究，肝功能衰竭患者在禁食的情況下，患者血漿屮游離脂肪酸、廿油和酮體水平也較正常人高，證明在肝功能不良期間機體脂肪動員明顯增快。此外，機體激素環(huán)境明顯改變，炎性介質(zhì)迅速產(chǎn)生，從而也引起脂類代謝的改變［7］。適宜的脂肪乳劑輸注不但不會加重肝臟代謝負擔(dān)，反而由于其為機體提供了能量基質(zhì)，促進了肝功恢復(fù)；同時由于其補充了機體所需的脂類，改善了機體的代謝失調(diào)

5、狀況，從而改善了脂代謝，但過量的脂肪乳劑輸注2g/(kg*d)則可能加重肝臟負擔(dān)。因此脂肪乳劑的合理用量應(yīng)為lg/(kg-d)⑻。2.3蛋白質(zhì)代謝機體每日需要的必需氨基酸中，支鏈氨基酸占有很大比例，是機體合成蛋白質(zhì)的重要底物［9］。肝移植后血漿中色氨酸、苯內(nèi)氨酸、酪氨酸處于高水平狀態(tài)，但支鏈氨基酸(亮氨酸、異亮氨酸、纟頡氨酸)處于低水平狀態(tài)。因支鏈氨基酸在應(yīng)激狀況下，不經(jīng)肝細胞代謝，可直接在骨骼肌中代謝供能，因此補充富含支鏈氨基酸的營養(yǎng)液，不僅具有節(jié)氮的效應(yīng)，還減輕肝臟負擔(dān)，同時還可促進肌肉和肝的蛋白質(zhì)合成；此外，富含支鏈氨基酸的溶液對慢性肝病患者有抗代謝，促進肝臟、肌肉及血漿

6、蛋白合成的作用，是外周組織，包括肝臟的能量來源，可加速實驗室動物肝臟再生［10］。故肝移植患者最好輸注含較高支鏈氨基酸的復(fù)方氨基酸制劑，可明顯改善腦病的分級［11］。3營養(yǎng)方式的選擇肝臟本身的營養(yǎng)主要來自門靜脈系統(tǒng)，腸外營養(yǎng)時，營養(yǎng)物質(zhì)直接進入體循環(huán)，跳過了門靜脈；而且胃腸道沒冇食物刺激時，易引起胃腸黏膜膜萎縮，損害黏膜屏障，并易引起腸道的厭氧菌繁殖、生長，增加腸源性感染的發(fā)生率；而肝移植術(shù)中無肝期腸道低灌注及腸道缺血可引起腸道通透性增加，也影響術(shù)后早期腸蠕動功能的恢復(fù)及對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收［12］o近年來，對肝移植圍術(shù)期營養(yǎng)治療的研究越來越深入。腸內(nèi)營養(yǎng)不僅具有能改善門靜脈血流的

7、作用［13］,而口.能夠促進胃腸道血流供應(yīng)，增加腸蠕動，改善腸道的淤血狀態(tài)，調(diào)節(jié)胃腸道激素的分泌，從而維持腸道的完整性，保護腸道的機械、化學(xué)、生物、免疫屏障功能，促進胃腸道功能的恢復(fù)，預(yù)防腸道菌群移位，減少細菌感染的發(fā)生。因此，在營養(yǎng)方式的選擇上，提倡術(shù)后開展腸內(nèi)營養(yǎng)，有利于移植肝功能的恢復(fù)［14］。術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)開始的時間、開始的方式很關(guān)鍵。術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)開始的時間各家報道不一，有早至術(shù)后3h,也有術(shù)后3d才開始［15］。臨床上腸內(nèi)營養(yǎng)開始的時機應(yīng)選擇在牛命體征和機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后，一般是在術(shù)后