血液透析中并發(fā)癥的)

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1、隨著社會老齡化進程的加快，血液透析技術(shù)不斷發(fā)展，使得越來越多的老年(指年齡在60歲以上)患者得以通過血液透析來延續(xù)自己的生命。而老年患者合并心血管病變(心絞痛、心肌梗死等)、腦血管病變(腦出血、腦梗塞等)比較多，且合并糖尿病的患者，血管病變發(fā)生率更高。由于老年患者獨特的生理特點及病情的復雜多變，這類患者在血液透析治療過程中并發(fā)癥發(fā)生率高，如血壓下降、心律失常、惡心、嘔吐等，屬于透析困難的病例。因此，加強對此類病人血透的觀察與護理顯得尤為重要。近年來，在我科血透室透析的老年患者逐年遞增，由于護理得當，大大提高

2、了患者的生存質(zhì)量，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)將護理要點總結(jié)如下?！　?一般資料　　2006年至2009年共收治老年尿毒癥患者562例，其中男323例，女239例。年齡最大87歲，年齡最小60歲，平均68歲。血透次數(shù)2-3次/周，每次時間為3～4.5小時。大多數(shù)為慢性腎衰、糖尿病腎病發(fā)展所致尿毒癥，少數(shù)為多囊腎、腫瘤發(fā)展所致。長期透析病人采用動-靜內(nèi)瘺為血管通路，臨時透析病人采用深靜脈置管或直接動靜脈穿刺為血管通路。透析過程中發(fā)生低血壓310例次，高血壓189例次，肌肉痙攣44例次，管道凝血21例次，出血癥狀66

3、例次，空氣栓塞1例，心律失常19例?！　?觀察與護理　　2.1低血壓是指平均動脈壓比透析前下降30mmHg以上或收縮壓降至90mmHg以下。老年人出現(xiàn)低血壓可出現(xiàn)在透析中的任何時候，多數(shù)發(fā)生在透析晚期，常見原因：(1)患者血管順應性降低，而神經(jīng)調(diào)節(jié)功能下降。糖尿病腎病引起的尿毒癥患者，多并發(fā)有廣泛的血管病變及植物神經(jīng)功能低下，進而血壓調(diào)節(jié)反射功能下降[1]，導致血壓下降;(2)超濾量過多。老年患者的心血管解剖與生理老化、心搏輸出量下降、心血管代償機制功能下降、血流動力學不穩(wěn)定等有關(guān)，患者對血容量的耐受性較差

4、，一旦脫水量過大便易發(fā)生低血壓。(3)超濾速度過快，血管再灌注障礙。超濾脫水過程中，循環(huán)血容量依賴組織間液向血管內(nèi)回流作為補充。當超濾過快并超過組織間液的回流速度，必然引起循環(huán)血量減少，而老年患者常因神經(jīng)、血管病變，不能及時調(diào)整血壓而易發(fā)生低血壓[2];(4)合并高血壓性心臟病，冠心病的患者，心功能低下，透析過程中全身狀況和體內(nèi)環(huán)境超出機體的耐受性，易誘發(fā)缺氧、心力衰竭等，從而發(fā)生低血壓。(5)透析過程中進食的不適當會刺激迷走神經(jīng)，導致胃腸血管舒張，引起一過性低血壓;(6)服用降壓藥，使藥物降壓和超率降壓的

5、疊加性反應導致血壓驟降。(7)透析膜的生物相容性差等也可能使血壓降低[3]。(8)與透析液鈉離子及透析液溫度等有關(guān)。護理：(1)掌握超濾速度及總量，即前后慢中間快，確定合適的干體重，控制透析期間體重的增加不超過干體重的5%，以免脫水量過多使血壓下降;(2)血透開始時血流量不宜過大，血流量以開始50ml/min逐漸增加，根據(jù)患者心功能情況逐步加大，通常不超過200ml/min，防止因毛細血管再充盈率低導致有效血液循環(huán)不足，發(fā)生低血壓;(3)改變透析模式，對老年、心血管不穩(wěn)定、經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者采用序貫透析，

6、即首先調(diào)節(jié)鈉濃度，透析開始時為145-150mmol/L,以提高血漿滲透壓，有效維持血壓。但應在透析結(jié)束前1h將透析液鈉濃度降至140mmol/L，以避免高鈉引起口渴而過多飲水，導致透析間期體重增加[4]，或行血液透析濾過;(4)對透析期間體重增長過多患者，可適當增加透析次數(shù)和時間;(5)加強透析過程中神志及生命體征的觀察，每小時測血壓、脈搏1次，首次透析的病人每30min測血壓、脈搏1次，如出現(xiàn)頭暈、眼花、胸悶、冷汗、焦慮不安、惡心、嘔吐、面色蒼白、頻頻打哈欠、便意等癥狀，警惕低血壓的發(fā)生;(6)囑患者透

7、析前停服降壓藥1次或減少劑量，增加早餐量，透析時盡量不進食，因進食后增加內(nèi)臟血流量，減少回心血量，誘發(fā)低血壓;選擇生物相容性好的透析器，透析液溫度調(diào)至36～37℃;(7)透析結(jié)束后，囑患者在床上平臥20～30min后再下床，避免突然坐起或站立，使血液下流，心、腦缺血引起血壓下降。出現(xiàn)低血壓立即做如下處理：(1)減慢血流量，暫停超濾，吸氧，并通知醫(yī)生;(2)患者取平臥位，有嘔吐者，頭偏向一側(cè)，以保持呼吸道通暢;(3)補充高滲液，可給予50%葡萄糖及0.9%生理鹽水100～150ml，效果欠佳者可重復使用。如輸

8、入500ml或更多生理鹽水仍不能緩解，則遵醫(yī)囑終止透析，對癥處理;(4)對于貧血嚴重者，補充血容量，輸入白蛋白、血漿或平衡鹽水250～500ml，以提高血漿膠體滲透壓擴充血容量，必要時給予升壓藥靜脈滴注，以保持血壓的穩(wěn)定;(5)連續(xù)監(jiān)測血壓至血壓平穩(wěn)后改為常規(guī)監(jiān)測。⑥對于反復低血壓患者，可以應用左卡尼汀注射液每次透析結(jié)束后注射入體內(nèi)。　　2.2高血壓常見原因(1)精神緊張、恐懼引起交感神經(jīng)興奮性增高，外周血管收縮