車險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)

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1、人傷案件相關(guān)費(fèi)用核定標(biāo)準(zhǔn)序言保險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，歸根到底是服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)。評(píng)價(jià)一個(gè)保險(xiǎn)公司服務(wù)水平的重要指標(biāo)就是理賠。車險(xiǎn)案件里較為復(fù)雜也較容易引起理賠糾紛的就是人傷案件。因此，提高公司的人傷理賠服務(wù)質(zhì)量及專業(yè)水平，可以提高整體理賠服務(wù)質(zhì)量?，F(xiàn)狀：人傷案件一般理賠項(xiàng)目容易有虛假水分存在，其中尤以檢查、藥品費(fèi)為甚，而護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)是難題。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明：涉及車險(xiǎn)人傷案件的賠款在車險(xiǎn)總賠款中比例已經(jīng)超過(guò)1/3，人傷案件賠付的水份也是遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)人傷總賠付的20%。國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司每一年在車險(xiǎn)人傷案件付出約70億以上的賠付，而多付出的

2、額外水份賠款也達(dá)到了15億元之巨！這不僅增加了保險(xiǎn)公司的賠付，更重要的是嚴(yán)重地影響了國(guó)內(nèi)車險(xiǎn)的健康發(fā)展。普遍問(wèn)題人傷案件的復(fù)雜性涉及面廣醫(yī)學(xué)專業(yè)特殊賠付標(biāo)準(zhǔn)尚未完善虛假案件增多糾紛案件增多訴訟案件增多以往的理賠方法：被保險(xiǎn)人先賠付給受害人向保險(xiǎn)公司索賠被保險(xiǎn)人賠款得不到保險(xiǎn)公司認(rèn)可解釋被保險(xiǎn)人心理上難于接受糾紛培訓(xùn)內(nèi)容一、處理車險(xiǎn)人傷案件的總原則二、人傷理賠材料的初審三、病歷審核四、門診費(fèi)用的審核五、住院費(fèi)用的審核六、治療項(xiàng)目費(fèi)用計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)及參考依據(jù)七、后期醫(yī)療費(fèi)八、護(hù)理費(fèi)九、誤工費(fèi)十、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)十一、交通費(fèi)

3、十二、住宿費(fèi)十三、死亡、殘疾賠償金十四、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)十五、精神撫慰金一、處理車險(xiǎn)人傷醫(yī)療案件的總原則法律依據(jù)：《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件使用法律若干問(wèn)題的解釋》第十七條受害人遭受人身?yè)p害，因就醫(yī)治療支出的各項(xiàng)費(fèi)用以及因誤工減少的收入，包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)，賠償義務(wù)人應(yīng)當(dāng)給予賠償。《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》第二十一條被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車發(fā)生道路交通事故造成本車人員、被保險(xiǎn)人以外的受害人人身傷亡，財(cái)產(chǎn)損失的，由保險(xiǎn)公司依法在機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保

4、險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)給予賠償。蘇高法審委［2006］23號(hào)文件關(guān)于參照《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》審理交通事故損害賠償案件若干問(wèn)題的通知第二條在《強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》施行后，如果發(fā)生交通事故的機(jī)動(dòng)車沒有投保交強(qiáng)險(xiǎn)，但投保了機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任險(xiǎn)且該保險(xiǎn)合同尚未到期的，應(yīng)當(dāng)依照該保險(xiǎn)合同的約定確定保險(xiǎn)公司承擔(dān)的賠償責(zé)任。指導(dǎo)思想及要求規(guī)范、專業(yè)、合理，按保險(xiǎn)條例及合同約定，在保險(xiǎn)責(zé)任范圍、限額范圍內(nèi)進(jìn)行賠付，該賠的不惜賠，不該賠的不錯(cuò)賠。1、交通事故受害人因2004年5月1日至2006年3月31日發(fā)生的交通事故提起損害賠

5、償之訴的，被告應(yīng)根據(jù)以下情形確定：（1）、交通事故受害人僅起訴保險(xiǎn)公司要求其承擔(dān)賠償責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)追加機(jī)動(dòng)車方作為案件的被告參加訴訟。（2）、交通事故受害人僅起訴機(jī)動(dòng)車方要求其承擔(dān)賠償責(zé)任，機(jī)動(dòng)車方已經(jīng)為機(jī)動(dòng)車投保機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任險(xiǎn)的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)機(jī)動(dòng)車方的申請(qǐng)追加保險(xiǎn)公司作為被告參加訴訟，但是保險(xiǎn)公司已經(jīng)在機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠償?shù)某?。?）、賠償限額以機(jī)動(dòng)車商業(yè)險(xiǎn)三者保額為準(zhǔn)。2、2006年4月1日至2006年6月30日，保險(xiǎn)公司作為被告的，以承保商業(yè)險(xiǎn)第三者責(zé)任以50000元作為交強(qiáng)險(xiǎn)限

6、額，超出部分按商業(yè)險(xiǎn)合同規(guī)定賠付。3、2006年7月1日至2006年8月11日，不論三者承保的是商業(yè)險(xiǎn)還是交強(qiáng)險(xiǎn)，均按交強(qiáng)險(xiǎn)規(guī)定賠付。4、2006年8月11日后，機(jī)動(dòng)車與行人或非機(jī)動(dòng)車發(fā)生事故的，標(biāo)的車承保交強(qiáng)險(xiǎn)，按交強(qiáng)險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定處理。如標(biāo)的車承保商業(yè)險(xiǎn)（7月1日前保單，且尚未到期的），8月11日后法院受理立案的案件，注意事項(xiàng)二、人傷理賠材料的初審總原則發(fā)生交通事故后受害人的各項(xiàng)損失賠償及需要支付或墊付的搶救費(fèi)用必須符合現(xiàn)行法律法規(guī)，符合保險(xiǎn)合同約定的范圍；在保險(xiǎn)責(zé)任范圍，在相應(yīng)的限額范圍內(nèi)；按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管

7、部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核實(shí)。理賠材料是否齊全？人傷案件索賠時(shí)需要提供的材料：病歷原件原始發(fā)票特殊器械檢查報(bào)告診斷證明休息、護(hù)理證明一般情況下診斷證明書已經(jīng)注明休息及護(hù)理情況交通事故認(rèn)定書及調(diào)解書傷殘鑒定書工資證明交通費(fèi)用票據(jù)其它（如保險(xiǎn)單、身份證、行駛證、駕駛證等）注：門診治療的要求提供門診病歷，住院治療的要求提供出院記錄；當(dāng)在審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有重大疑問(wèn)的，可要求提供入院記錄、手術(shù)記錄或親赴醫(yī)院調(diào)查真實(shí)情況。特殊器械檢查報(bào)告指：X線、CT、B超、核磁共振等檢查報(bào)告，當(dāng)

8、有骨折、臟器破裂、顱腦外傷等較嚴(yán)重的損傷時(shí)，要求提供此類報(bào)告以核實(shí)受傷情況及嚴(yán)重程度。住院期間可以不需提供護(hù)理證明，但根據(jù)病情需要增加護(hù)理人員的必須提供醫(yī)院或鑒定機(jī)構(gòu)的相關(guān)證明；出院后仍需要護(hù)理的，必須提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理證明。工資證明中，要求提供受傷前工資發(fā)放明細(xì)表，或因誤工而實(shí)際減少的收入證明；收入在1600以上，尤其工資收入高于同行業(yè)水平時(shí)，要求提供納稅證明。交通費(fèi)用票據(jù)的時(shí)間要與