車險人傷理賠基礎(chǔ)

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1、人傷案件相關(guān)費用核定標準序言保險市場的競爭，歸根到底是服務(wù)的競爭。評價一個保險公司服務(wù)水平的重要指標就是理賠。車險案件里較為復(fù)雜也較容易引起理賠糾紛的就是人傷案件。因此，提高公司的人傷理賠服務(wù)質(zhì)量及專業(yè)水平，可以提高整體理賠服務(wù)質(zhì)量?，F(xiàn)狀：人傷案件一般理賠項目容易有虛假水分存在，其中尤以檢查、藥品費為甚，而護理費、誤工費是難題。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明：涉及車險人傷案件的賠款在車險總賠款中比例已經(jīng)超過1/3，人傷案件賠付的水份也是遠遠超過人傷總賠付的20%。國內(nèi)保險公司每一年在車險人傷案件付出約70億以上的

2、賠付，而多付出的額外水份賠款也達到了15億元之巨！這不僅增加了保險公司的賠付，更重要的是嚴重地影響了國內(nèi)車險的健康發(fā)展。普遍問題人傷案件的復(fù)雜性涉及面廣醫(yī)學專業(yè)特殊賠付標準尚未完善虛假案件增多糾紛案件增多訴訟案件增多以往的理賠方法：被保險人先賠付給受害人向保險公司索賠被保險人賠款得不到保險公司認可解釋被保險人心理上難于接受糾紛培訓(xùn)內(nèi)容一、處理車險人傷案件的總原則二、人傷理賠材料的初審三、病歷審核四、門診費用的審核五、住院費用的審核六、治療項目費用計算標準及參考依據(jù)七、后期醫(yī)療費八、護理費九、誤工

3、費十、住院伙食補助費十一、交通費十二、住宿費十三、死亡、殘疾賠償金十四、被撫養(yǎng)人生活費十五、精神撫慰金一、處理車險人傷醫(yī)療案件的總原則法律依據(jù)：《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件使用法律若干問題的解釋》第十七條受害人遭受人身損害，因就醫(yī)治療支出的各項費用以及因誤工減少的收入，包括醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費，賠償義務(wù)人應(yīng)當給予賠償?！稒C動車交通事故責任強制保險條例》第二十一條被保險機動車發(fā)生道路交通事故造成本車人員、被保險人以外的受害人人身傷亡，財產(chǎn)

4、損失的，由保險公司依法在機動車交通事故責任強制保險責任限額范圍內(nèi)給予賠償。蘇高法審委［2006］23號文件關(guān)于參照《機動車交通事故責任強制保險條例》審理交通事故損害賠償案件若干問題的通知第二條在《強制保險條例》施行后，如果發(fā)生交通事故的機動車沒有投保交強險，但投保了機動車第三者責任險且該保險合同尚未到期的，應(yīng)當依照該保險合同的約定確定保險公司承擔的賠償責任。指導(dǎo)思想及要求規(guī)范、專業(yè)、合理，按保險條例及合同約定，在保險責任范圍、限額范圍內(nèi)進行賠付，該賠的不惜賠，不該賠的不錯賠。1、交通事故受害人因

5、2004年5月1日至2006年3月31日發(fā)生的交通事故提起損害賠償之訴的，被告應(yīng)根據(jù)以下情形確定：（1）、交通事故受害人僅起訴保險公司要求其承擔賠償責任的，應(yīng)當追加機動車方作為案件的被告參加訴訟。（2）、交通事故受害人僅起訴機動車方要求其承擔賠償責任，機動車方已經(jīng)為機動車投保機動車第三者責任險的，應(yīng)當根據(jù)機動車方的申請追加保險公司作為被告參加訴訟，但是保險公司已經(jīng)在機動車第三者責任強制保險責任限額范圍內(nèi)予以賠償?shù)某狻＃?）、賠償限額以機動車商業(yè)險三者保額為準。2、2006年4月1日至2006年

6、6月30日，保險公司作為被告的，以承保商業(yè)險第三者責任以50000元作為交強險限額，超出部分按商業(yè)險合同規(guī)定賠付。3、2006年7月1日至2006年8月11日，不論三者承保的是商業(yè)險還是交強險，均按交強險規(guī)定賠付。4、2006年8月11日后，機動車與行人或非機動車發(fā)生事故的，標的車承保交強險，按交強險有關(guān)規(guī)定處理。如標的車承保商業(yè)險（7月1日前保單，且尚未到期的），8月11日后法院受理立案的案件，注意事項二、人傷理賠材料的初審總原則發(fā)生交通事故后受害人的各項損失賠償及需要支付或墊付的搶救費用必須

7、符合現(xiàn)行法律法規(guī)，符合保險合同約定的范圍；在保險責任范圍，在相應(yīng)的限額范圍內(nèi)；按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險標準進行核實。理賠材料是否齊全？人傷案件索賠時需要提供的材料：病歷原件原始發(fā)票特殊器械檢查報告診斷證明休息、護理證明一般情況下診斷證明書已經(jīng)注明休息及護理情況交通事故認定書及調(diào)解書傷殘鑒定書工資證明交通費用票據(jù)其它（如保險單、身份證、行駛證、駕駛證等）注：門診治療的要求提供門診病歷，住院治療的要求提供出院記錄；當在審核過程中發(fā)現(xiàn)有重大疑問的，

8、可要求提供入院記錄、手術(shù)記錄或親赴醫(yī)院調(diào)查真實情況。特殊器械檢查報告指：X線、CT、B超、核磁共振等檢查報告，當有骨折、臟器破裂、顱腦外傷等較嚴重的損傷時，要求提供此類報告以核實受傷情況及嚴重程度。住院期間可以不需提供護理證明，但根據(jù)病情需要增加護理人員的必須提供醫(yī)院或鑒定機構(gòu)的相關(guān)證明；出院后仍需要護理的，必須提供醫(yī)療機構(gòu)的護理證明。工資證明中，要求提供受傷前工資發(fā)放明細表，或因誤工而實際減少的收入證明；收入在1600以上，尤其工資收入高于同行業(yè)水平時，要求提供納稅證明。交通費用票據(jù)的時間要與