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1、手外傷的康復(fù)大慶油田總醫(yī)院王雪峰第一節(jié)概述一、定義及流行病學(xué)手外傷康復(fù)是針對(duì)手功能障礙的各種因素如疼痛、腫脹、瘢痕粘連、關(guān)節(jié)僵硬攣縮、肌肉萎縮等,在手外科的臨床診斷和處理的基礎(chǔ)上,采用物理療法、作業(yè)療法和手部夾板、輔助器具等手段,使患手最大程度的功能恢復(fù),以適應(yīng)日常生活活動(dòng)、工作和學(xué)習(xí)的需要。國內(nèi)資料表明:骨科就診患者中,手外傷約占就診人數(shù)的1/4,其中開放性損傷占手外傷總數(shù)的2/3,發(fā)病率占創(chuàng)傷總數(shù)的1/3以上,右利手受損為91.2%,男女受傷比例3.5:1,高發(fā)于16~30歲。二、病因及病理病因常見
2、為復(fù)合性損傷,涉及手部皮膚、皮下組織、肌肉、肌腱、骨、關(guān)節(jié)、神經(jīng)、血管等。依據(jù)損傷原因分類:骨折、肌腱損傷、周圍神經(jīng)損傷、燒傷、斷指再植。預(yù)后:切割傷經(jīng)早期修復(fù)后遺留功能障礙較輕;壓砸、撕脫、碾挫傷遺留嚴(yán)重的傷殘。病理第一周-----炎癥反應(yīng)期組織充血、水腫,斷端有白細(xì)胞浸潤。第二周-----清創(chuàng)期白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤,壞死組織脫落,水腫加劇。第三周-----膠原纖維增生期纖維細(xì)胞增生,毛細(xì)血管增生,上皮細(xì)胞增生,傷口收縮,膠原纖維增多。第四周-----重塑成熟期細(xì)胞減少,膠原增加,沿長軸方向排列的膠原
3、纖維更加成熟,組織抗張力慢慢恢復(fù),6周時(shí)達(dá)50%,8周后組織張力逐漸接近正常。修復(fù)持續(xù)達(dá)傷后1年時(shí)間左右。三、臨床表現(xiàn)與診斷多數(shù)有急性創(chuàng)傷史,臨床表現(xiàn)為受損部位的疼痛、局部腫脹、皮膚破損及畸形(例如成角畸形、缺如)等。體檢:局部可有按壓痛或叩擊痛、出現(xiàn)異?;顒?dòng)或骨擦音、活動(dòng)受限、感覺過敏或減退,隨時(shí)間的延長可觀察到明顯的肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬等。輔助檢查:X線檢查、肌電圖、神經(jīng)誘導(dǎo)電位及電診斷等。第二節(jié)康復(fù)問題一、水腫創(chuàng)傷或炎癥都會(huì)引起手外傷后組織的水腫。皮下組織、筋膜間隙、肌肉間筋膜和腱鞘、關(guān)節(jié)囊漿液性滲
4、出液浸于其中。滲出液如果不及時(shí)清除,會(huì)機(jī)化造成上述組織的粘連,使各關(guān)節(jié)僵硬,活動(dòng)度受限。二、感覺障礙手的表面及內(nèi)部的滑膜、腱鞘和骨膜都有豐富的神經(jīng)末梢,任何創(chuàng)傷刺激必然會(huì)產(chǎn)生感覺異常,如疼痛、感覺過敏、倒錯(cuò)、減退、消失,嚴(yán)重者可出現(xiàn)血管運(yùn)動(dòng)紊亂,稱之為反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征。三、關(guān)節(jié)僵硬起因是水腫和制動(dòng),水腫的組織液不能有效的吸收即發(fā)生纖維素沉積、組織粘連,加上制動(dòng)后關(guān)節(jié)周圍的韌帶縮短、攣縮將其固定于某一僵硬的位置。最難處理的問題是掌指關(guān)節(jié)過伸和近端指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形。四、運(yùn)動(dòng)功能障礙手部神經(jīng)及
5、肌腱損傷本身會(huì)降低手的肌力,外傷后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥,如水腫、粘連、瘢痕、攣縮、慢性疼痛、肩手綜合征等,均會(huì)導(dǎo)致肌肉的進(jìn)一步萎縮無力,關(guān)節(jié)僵硬,運(yùn)動(dòng)功能障礙。五、心理障礙患者易出現(xiàn):焦慮、恐懼、抑郁情緒,自卑感,主觀感覺異常,感到不能適應(yīng)社會(huì)等。六、ADL能力降低運(yùn)動(dòng)、感覺、心理障礙均導(dǎo)致日常生活活動(dòng)能力降低。七、職業(yè)能力和社會(huì)生活能力下降肌力和耐力不足,減弱了患者手的精細(xì)協(xié)調(diào)功能和操作工具的能力,重返工作崗位帶來困難。第三節(jié)康復(fù)評(píng)定康復(fù)評(píng)定內(nèi)容包括:肢體一般狀況、運(yùn)動(dòng)功能、感覺功能和手的靈巧性、協(xié)調(diào)性。
6、一、肢體一般狀況(一)望診1.一般情況:包括皮膚的營養(yǎng)情況、色澤、紋理、有無瘢痕、有無傷口、皮膚有無紅腫、潰瘍、竇道,手及手指有無畸形。2.手的姿勢(shì):休息位----腕關(guān)節(jié)背伸約10°~15°,輕度尺側(cè)偏;手指掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)呈半屈曲位;拇指輕度外展,指腹接近或觸及示指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的橈側(cè)。功能位:指手在這個(gè)位置上能夠很快做出不同的動(dòng)作,發(fā)揮最大功能的位置。腕關(guān)節(jié)背伸20°~25°,拇指對(duì)掌位,掌指關(guān)節(jié)屈40°,近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈70°,遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈15°。該位置不容易發(fā)生攣縮,功能恢復(fù)快。(二)觸診了解皮
7、膚的溫度、彈性、硬度(瘢痕)、軟組織的質(zhì)地、排汗情況、腫脹程度、有無壓痛,判斷手或手指皮膚的毛細(xì)血管反應(yīng)、血液循環(huán)情況。(三)動(dòng)診對(duì)手部關(guān)節(jié)活動(dòng)的檢查。可分為主動(dòng)及被動(dòng),通過關(guān)節(jié)活動(dòng)可估計(jì)關(guān)節(jié)僵硬、粘連等功能障礙的情況。(四)量診包括肢體周徑、肢體長度和溶劑的測(cè)定。二、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定主要包括手的肌力、握力、手指的捏力和手部關(guān)節(jié)的總活動(dòng)度。(一)肌力測(cè)定:徒手肌力檢查法。(二)握力測(cè)定:握力計(jì)。(三)捏力測(cè)定:捏力計(jì)。(四)關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量:量角器,關(guān)節(jié)總主動(dòng)活動(dòng)度(TAM)測(cè)量。三、感覺功能評(píng)定(一)手指淺
8、感覺:痛覺、溫度覺、觸覺。觸覺檢查用棉毛或軟毛刷輕觸、輕刷指腹部所得結(jié)果較準(zhǔn)確。痛覺檢查用針輕刺指腹皮膚。(二)手指深感覺:運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、振動(dòng)覺。(三)皮層復(fù)合感覺:兩點(diǎn)辨別覺,立體覺。(四)叩擊試驗(yàn)(Tinal試驗(yàn)):沿著損傷神經(jīng)由遠(yuǎn)及近的輕叩,探查再生神經(jīng)纖維生長恢復(fù)情況。如果損傷處感覺疼痛,表示神經(jīng)瘤形成。四、靈巧性及協(xié)調(diào)性測(cè)定(一)Moberg拾物測(cè)試(二)Carroll上肢功能定量測(cè)試第四節(jié)康復(fù)治療一、康復(fù)治療目標(biāo)在最短時(shí)間內(nèi),