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1、手外傷的康復大慶油田總醫(yī)院王雪峰第一節(jié)概述一、定義及流行病學手外傷康復是針對手功能障礙的各種因素如疼痛、腫脹、瘢痕粘連、關節(jié)僵硬攣縮、肌肉萎縮等，在手外科的臨床診斷和處理的基礎上，采用物理療法、作業(yè)療法和手部夾板、輔助器具等手段，使患手最大程度的功能恢復，以適應日常生活活動、工作和學習的需要。國內(nèi)資料表明：骨科就診患者中，手外傷約占就診人數(shù)的1/4，其中開放性損傷占手外傷總數(shù)的2/3，發(fā)病率占創(chuàng)傷總數(shù)的1/3以上，右利手受損為91.2%，男女受傷比例3.5：1，高發(fā)于16~30歲。二、病因及病理病因常見為復合性損傷，涉
2、及手部皮膚、皮下組織、肌肉、肌腱、骨、關節(jié)、神經(jīng)、血管等。依據(jù)損傷原因分類：骨折、肌腱損傷、周圍神經(jīng)損傷、燒傷、斷指再植。預后：切割傷經(jīng)早期修復后遺留功能障礙較輕；壓砸、撕脫、碾挫傷遺留嚴重的傷殘。病理第一周-----炎癥反應期組織充血、水腫，斷端有白細胞浸潤。第二周-----清創(chuàng)期白細胞、巨噬細胞浸潤，壞死組織脫落，水腫加劇。第三周-----膠原纖維增生期纖維細胞增生，毛細血管增生，上皮細胞增生，傷口收縮，膠原纖維增多。第四周-----重塑成熟期細胞減少，膠原增加，沿長軸方向排列的膠原纖維更加成熟，組織抗張力慢慢恢復
3、，6周時達50%，8周后組織張力逐漸接近正常。修復持續(xù)達傷后1年時間左右。三、臨床表現(xiàn)與診斷多數(shù)有急性創(chuàng)傷史，臨床表現(xiàn)為受損部位的疼痛、局部腫脹、皮膚破損及畸形（例如成角畸形、缺如）等。體檢：局部可有按壓痛或叩擊痛、出現(xiàn)異?；顒踊蚬遣烈簟⒒顒邮芟?、感覺過敏或減退，隨時間的延長可觀察到明顯的肌肉萎縮和關節(jié)僵硬等。輔助檢查：X線檢查、肌電圖、神經(jīng)誘導電位及電診斷等。第二節(jié)康復問題一、水腫創(chuàng)傷或炎癥都會引起手外傷后組織的水腫。皮下組織、筋膜間隙、肌肉間筋膜和腱鞘、關節(jié)囊漿液性滲出液浸于其中。滲出液如果不及時清除，會機化造成上
4、述組織的粘連，使各關節(jié)僵硬，活動度受限。二、感覺障礙手的表面及內(nèi)部的滑膜、腱鞘和骨膜都有豐富的神經(jīng)末梢，任何創(chuàng)傷刺激必然會產(chǎn)生感覺異常，如疼痛、感覺過敏、倒錯、減退、消失，嚴重者可出現(xiàn)血管運動紊亂，稱之為反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征。三、關節(jié)僵硬起因是水腫和制動，水腫的組織液不能有效的吸收即發(fā)生纖維素沉積、組織粘連，加上制動后關節(jié)周圍的韌帶縮短、攣縮將其固定于某一僵硬的位置。最難處理的問題是掌指關節(jié)過伸和近端指間關節(jié)屈曲攣縮畸形。四、運動功能障礙手部神經(jīng)及肌腱損傷本身會降低手的肌力，外傷后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，如水腫、粘連
5、、瘢痕、攣縮、慢性疼痛、肩手綜合征等，均會導致肌肉的進一步萎縮無力，關節(jié)僵硬，運動功能障礙。五、心理障礙患者易出現(xiàn)：焦慮、恐懼、抑郁情緒，自卑感，主觀感覺異常，感到不能適應社會等。六、ADL能力降低運動、感覺、心理障礙均導致日常生活活動能力降低。七、職業(yè)能力和社會生活能力下降肌力和耐力不足，減弱了患者手的精細協(xié)調(diào)功能和操作工具的能力，重返工作崗位帶來困難。第三節(jié)康復評定康復評定內(nèi)容包括：肢體一般狀況、運動功能、感覺功能和手的靈巧性、協(xié)調(diào)性。一、肢體一般狀況（一）望診1.一般情況：包括皮膚的營養(yǎng)情況、色澤、紋理、有無瘢痕
6、、有無傷口、皮膚有無紅腫、潰瘍、竇道，手及手指有無畸形。2.手的姿勢：休息位----腕關節(jié)背伸約10°~15°，輕度尺側偏；手指掌指關節(jié)及指間關節(jié)呈半屈曲位；拇指輕度外展，指腹接近或觸及示指遠端指間關節(jié)的橈側。功能位：指手在這個位置上能夠很快做出不同的動作，發(fā)揮最大功能的位置。腕關節(jié)背伸20°~25°，拇指對掌位，掌指關節(jié)屈40°，近側指間關節(jié)屈70°，遠側指間關節(jié)屈15°。該位置不容易發(fā)生攣縮，功能恢復快。（二）觸診了解皮膚的溫度、彈性、硬度（瘢痕）、軟組織的質(zhì)地、排汗情況、腫脹程度、有無壓痛，判斷手或手指皮膚的毛細
7、血管反應、血液循環(huán)情況。（三）動診對手部關節(jié)活動的檢查?？煞譃橹鲃蛹氨粍?，通過關節(jié)活動可估計關節(jié)僵硬、粘連等功能障礙的情況。（四）量診包括肢體周徑、肢體長度和溶劑的測定。二、運動功能評定主要包括手的肌力、握力、手指的捏力和手部關節(jié)的總活動度。（一）肌力測定：徒手肌力檢查法。（二）握力測定：握力計。（三）捏力測定：捏力計。（四）關節(jié)活動度測量：量角器，關節(jié)總主動活動度（TAM)測量。三、感覺功能評定（一）手指淺感覺：痛覺、溫度覺、觸覺。觸覺檢查用棉毛或軟毛刷輕觸、輕刷指腹部所得結果較準確。痛覺檢查用針輕刺指腹皮膚。（二）
8、手指深感覺：運動覺、位置覺、振動覺。（三）皮層復合感覺：兩點辨別覺，立體覺。（四）叩擊試驗（Tinal試驗）：沿著損傷神經(jīng)由遠及近的輕叩，探查再生神經(jīng)纖維生長恢復情況。如果損傷處感覺疼痛，表示神經(jīng)瘤形成。四、靈巧性及協(xié)調(diào)性測定（一）Moberg拾物測試（二）Carroll上肢功能定量測試第四節(jié)康復治療一、康復治療目標在最短時間內(nèi)，
